个性化手术治疗下睑赘皮性倒睫的有效性和安全性

胡 健，李月月，马 瑞，吴 畏，徐文芹，杨新吉

眼睑赘皮是常见的眼睑疾病，多见于东亚儿童。在婴儿期发病率46%，在中学生发病率降至2%。虽然上睑、下睑都可累及，但多见于下睑，特征性表现是眼睑水平皱褶沿眼睑边缘延伸，常伴有睫毛朝向眼球(即倒睫)，角膜因睫毛摩擦而出现上皮损伤，引起畏光、异物感等症状。与向前看相比，向下看时倒睫表现更加严重，有的患者向前看不表现为倒睫，向下看则出现倒睫，这是下睑赘皮性倒睫的另一个重要表现。治疗方法包括非手术治疗(如人工泪液、保护角膜的眼膏)和手术治疗两类。手术治疗适用于角膜上皮损伤严重、非手术治疗效果欠佳的患者，虽然术式较多，但有一定的复发率。既往报道翻转缝线法欠矫或复发44.4%，改良Hotz法的欠矫或复发率为9.1%、15.9%或更高。本研究观察个性化手术治疗下睑赘皮性倒睫的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2018-07-01至2020-06-30在解放军总医院眼科医学部门诊手术室接受下睑赘皮手术的患者49例90眼。术者为同一人。术后随访12～24个月。所有患者签署手术知情同意书。若患者年龄小于18岁，由其监护人签署知情同意书。

纳入标准：患者有下睑赘皮的形态特点，裂隙灯下确定睫毛摩擦角膜，存在与倒睫位置一致的角膜上皮损伤表现，有异物感、畏光等角膜刺激表现，经非手术治疗无效，或配戴角膜塑形镜要求角膜上皮健康。排除标准：其他原因倒睫，包括真正的先天性睑内翻患者；有下睑赘皮但无倒睫相关症状；无法耐受门诊手术；未能完成随访。

1.2 手术方法

1.2.1 下睑赘皮矫正 参考Nemoto等的改良Hotz法。患者卧位，根据倒睫范围确定切口长度，平镊夹持法评估多余的皮肤量并标记，上方标记线位于睫毛下方2 mm。2%利多卡因和1:10万肾上腺素混合溶液进行下睑皮下浸润麻醉。沿标记线切除皮肤，剪除少许条状眼轮匝肌。在切口上唇眼轮匝肌与睑板间进行少许分离，将上唇眼轮匝肌固定于睑板(6-0Vicryl线，3针)。皮肤切口采取7-0 Prolene线进行连续缝合或间断缝合。

1.2.2 内眦赘皮矫正 术前评估内眦赘皮对下睑睫毛方向的影响，用手指按压内眦鼻侧皮肤向鼻侧牵拉，暂时消除内眦赘皮，模拟内眦赘皮矫正后的形态，裂隙灯下观察下睑睫毛方向的变化，若此时睫毛方向改善，说明内眦赘皮的存在对下睑睫毛有影响，需要手术矫正内眦赘皮。

手术方法和设计线参考文献[10,11]报道的皮肤重置法，切口颞侧与下睑睫毛下切口鼻侧相延续。局麻药物同前，内眦区皮下浸润麻醉。沿标记线切开皮肤，皮下广泛分离，剪除内眦韧带前方少许眼轮匝肌。颞侧皮下组织与内眦韧带固定1针(6-0 Vicryl线)。修剪多余皮肤，皮肤间断缝合(7-0 Prolen线)。

1.3 有效性和安全性评价 手术有效性分为成功、一般、差：成功，睫毛与角膜之间的夹角超过45°；一般，睫毛与角膜之间夹角不超过45°，但在各个眼位(包括眼下转位)睫毛与角膜没有接触；差，睫毛仍接触角膜，有倒睫相关症状。统计手术并发症，包括复发、过矫(睑外翻、内眦间距过短)、泪道损伤。患者(或家属)对美容方面的满意度分为满意、一般、不满意三类。

2 结 果

2.1 一般情况 49例中，男25例，女24例，年龄9～32岁，中位年龄16.2岁。41例(83.7%)是未成年人。8例单眼有倒睫症状，因此采取单眼手术。5例因配戴角膜塑形镜需要而手术(角膜塑形镜要求角膜上皮无损伤)。12例(24.5%)有超重表现，6例(12.2%)新发倒睫症状与其1年内体重增加有关(在体重增加前没有倒睫相关症状)。原发者41例，复发者8例(既往手术均为1次，术式为缝线法)。32眼(35.6%)因存在内眦赘皮对下睑睫毛方向有影响而同时进行了下睑和内眦手术。5例(10.2%)因同时存在下睑和上睑赘皮性倒睫，并且内眦赘皮均较明显，同时进行了下睑、内眦和上睑的手术。

2.2 手术有效性 49例90眼中，成功82眼(91.1%)，一般8眼(8.9%)。皮肤瘢痕程度可接受。对美容方面的满意度：满意48例，一般1例，系复发性患者，可能是既往手术的影响，此次手术瘢痕稍明显。没有不满意患者。典型病例见图1、图2。

2.3 手术安全性 复发者数量0。没有出现内眦间距过短患者，可能与手术量较少有关。1眼术后早期出现睑外翻，2周内恢复。没有出现泪道损伤患者。

3 讨 论

眼睑赘皮是东亚人眼睑形态特点之一，因此在一定意义上是先天性的。有报道称眼睑赘皮的儿童体重质量指数(body mass index, BMI)高于无下睑赘皮的儿童，提示肥胖可能是下睑赘皮的加重因素；但Zhuo等经过年龄和性别调整后发现下睑赘皮与BMI无关。本文对眼睑赘皮与BMI的关系并未进行研究，但本研究中12例(24.5%)有超重表现，其中6例是在体重增加前没有倒睫症状，提示部分患者赘皮性倒睫可能与体重有关。控制体重是否能够减轻赘皮性倒睫的程度，尚未查及相关资料。

眼睑赘皮的临床意义主要在于倒睫和角膜损伤，所以如果倒睫相关症状较轻、角膜上皮损伤轻微，可以首选非手术治疗(例如，人工泪液、保护角膜上皮的眼膏或眼用凝胶)。若确需手术，那么降低复发率就成为手术的核心问题。其中有三个需要重点考虑之处：矫正下睑赘皮选择何种术式；是否需要同时矫正内眦赘皮；如何避免漏诊先天性睑内翻。

下睑赘皮从眼睑疾病分类上属于眼睑位置异常，需要从眼睑力学平衡的角度去理解其发病机制，从而选择适当术式，所以关键在于术前病情评估。赘皮性倒睫的发病机制是眼睑皱褶位于睑缘附近、靠近睫毛，导致睫毛朝向眼球，在眼球下转时，睫毛附近的皮肤和眼轮匝肌更加堆积，进一步促进了倒睫形成。所以手术原理应当改变眼睑皱褶位于睑缘这一特征，避免皮肤、眼轮匝肌堆积对睫毛的影响。本文采取下睑赘皮矫正术式除了切除部分皮肤和眼轮匝肌外，还把切口上唇的眼轮匝肌固定于睑板，增加眼睑前层与后层的粘连，这样就进一步减少了皮肤和眼轮匝肌对睫毛的推挤作用。

此外，内眦赘皮是东亚人种眼睑的另一常见的形态特点。内眦赘皮的存在对下睑鼻侧有垂直牵拉作用，可能影响下睑睫毛的方向，所以有不少学者建议下睑赘皮手术应同时矫正内眦赘皮，但这一话题尚存争议。本研究采用手指将内眦赘皮暂时消除的方法，模拟内眦赘皮矫正后的形态，裂隙灯下观察下睑睫毛方向的变化，若此时睫毛方向改善，说明内眦赘皮的存在对下睑睫毛有影响，需要手术矫正内眦赘皮。尤其是下睑仅鼻侧1/3倒睫的患者，几乎都存在内眦赘皮的影响。经术前评估，36.7%的患者内眦赘皮对下睑睫毛方向有影响，所以同时进行了下睑和内眦手术。内眦赘皮矫正手术即内眦成形术，常用术式包括Z形及其改良术式、皮肤重置法、倒L法、Y-V法等，Mustarde’s法则应用较少，主要适用于小睑裂综合征。有报道不同术式能够达到类似效果，既能矫正内眦赘皮，又尽可能减少瘢痕。本文中采用皮肤重置法，该方法操作相对简单，耗时较短。因为儿童尚处于发育期，内眦赘皮矫正术不宜手术量过大，能够达到消除其对下睑垂直牵拉作用的目的即可。如果内眦赘皮过矫、内眦间距过短，或者出于美容需要希望恢复一部分内眦赘皮，可采取手术。

另外一个需要考虑的是先天性睑内翻，这是由于下睑缩肌附着点异常或作用过强引起的睑内翻，临床中较少见，其发病机制与眼睑赘皮性倒睫不同。睑内翻性倒睫与赘皮性倒睫的鉴别在于前者睑缘朝向眼球，后者睑缘位置正常而睫毛朝向眼球。如果先天性睑内翻误诊为赘皮性倒睫，按照矫正赘皮的术式进行治疗，没有消除睑内翻的发病因素，那么复发率必然较高。

本研究中经过审慎细致的术前评估，明确了每名患者下睑赘皮的发病机制和力学失衡原理，采取个性化治疗方式，恢复下睑力学平衡，对内眦赘皮对下睑睫毛有垂直牵拉作用的32眼(35.6%)患者采取联合手术矫正内眦赘皮和下睑赘皮，其余患者仅行下睑手术。术后91.1%病例达到了倒睫充分矫正的结果，另外8.9%虽然睫毛和角膜的夹角没有达到45°，但是没有睫毛与角膜接触，达到了治疗目的，经过至少12个月的随访，复发率为0。没有发生泪道损伤等严重并发症。并且美容方面满意度较高。这充分说明术前评估是选择正确术式、治疗成功的前提和关键。