带线铆钉微创缝合治疗急性跟腱断裂的效果分析

凡杰夫，王杨凯*，沈志龙，张欣

(1.海军军医大学，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院创伤骨科，上海 200082)

跟腱断裂是临床上常见的运动损伤，发生率为5.7%～35.2%，且近年来有上升趋势[1-2]。保守治疗恢复缓慢，远期并发症多[3]，手术治疗效果则明显优越[4]。跟腱断裂的手术治疗方式众多，具体的缝合方法多样[5-6]，且趋于微创化，甚至有文献报道完全闭合的经皮缝合技术[7-8]。但对各种缝合技术的疗效及优缺点仍存在争议。常规切开缝合技术能保证断端吻合度高，但增加了切口愈合不良、感染等近期并发症风险[9]；纯闭合的经皮缝合方法明显降低了切口并发症发生率，却存在无法保证断端精确对合、远期并发症多等问题[8，10]。本研究回顾性对比分析2015年4月至2018年8月海军军医大学第一附属医院采用带线铆钉微创缝合技术和常规切开缝合技术治疗的103例患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄<60岁；(2)初次断裂、且为急性损伤；(3)无慢性跟腱炎史；(4)闭合性断裂；(5)受伤至接受手术时间≤2周；(6)断裂位于跟骨结节上方2～6 cm之间[11]。排除标准：(1)年龄≥60岁；(2)多发伤、开放性损伤；(3)合并跟腱炎、跟腱钙化；(4)有跟腱局部激素注射治疗史；(5)病程>2周；(6)合并跟骨结节处撕脱骨折。

经信息科电子病案管理系统采集患者的年龄、性别、身高体重指数(body mass index，BMI)、受伤原因、入院时间、入院诊断、受伤至手术时间等基线信息以及麻醉方式、手术方式、手术时间、失血量、住院费等数据。

本研究共纳入2015年4月至2018年8月收治的急性跟腱断裂患者103例，其中男98例，女5例；年龄21～45岁，平均34(30，38)岁。采用带线铆钉微创缝合治疗(微创组)59例，采用常规切开缝合治疗(切开组)44例，两组患者基线特征比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者基线特征比较

1.2 手术方法 查体：跟腱周围肿胀，可见皮下血肿，跟腱处触及凹陷、压痛明显，伤侧踝关节抗跖屈阻力减弱，Thompson试验和膝关节屈曲试验阳性。行超声或MRI检查断裂位于跟骨结节上方2～6 cm之间。

采取椎管内麻醉97例，全麻6例。麻醉成功后，取俯卧位，患侧大腿根部扎气囊止血带。按足踝部手术视野常规消毒、铺单。抬高患侧下肢1 min，止血带充气至压力65 kPa，时间60 min。患足下垫高维持跖屈。

1.2.1 微创组 触诊扪及跟腱断端，以其为中心，内侧旁开约5 mm做有限纵行切口(见图1a)。逐层切开皮肤、皮下组织、跟腱腱鞘，显露跟腱断端及其内侧的跖肌腱(见图1b)。清理断端间的血肿及撕脱的马尾样腱束，保持断端平整，并充分冲洗，小心保护腱周组织。于跟骨结节内、外侧各做5 mm小切口，经内侧小切口以与矢状面呈外展约45°方向自近向远拧入1枚5 mm带线铆钉(见图1c)。将4根尼龙线分为两束，一束经内侧皮下通道从跟腱内侧对断端完成“口”形贯穿，另一束先横行穿出外侧小切口，再经外侧皮下通道从切口外侧对断端完成“口”形贯穿，内、外两股缝线同时预收紧(见图1d～1e)。检查断端对合情况，维持适合张力，以断端恰好对合而不弯曲变形为准。打结于断端两侧，再以7号抗菌薇乔可吸收缝线分别在断端12点、6点方向做“8”字加固缝合，以1号抗菌薇乔可吸收缝线缝合腱周组织。充分冲洗切口，逐层缝合腱鞘、皮下组织、皮肤(见图1f)。

a 术前标记跟腱断端及切口线 b 经内侧旁切口显露跟腱断端 c 拧入带线铆钉

1.2.2 切开组 以跟腱断端为中心做跟腱内侧纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腱鞘，充分显露断端两侧跟腱组织。充分冲洗断端，清理血肿，将腱周组织纵行切开并小心保护，断端修剪平整，直视下采用肌腱缝合线先做Kesseler缝合，再以7号抗菌薇乔可吸收缝线分别在断端12点、6点方向做“8”字加固缝合，以1号抗菌薇乔可吸收缝线缝合腱周组织。充分冲洗切口，逐层缝合腱鞘、皮下、皮肤。

1.3 术后处理 两组患者术后24 h内均予头孢呋辛钠1.5 g静滴2次或克林霉素磷酸酯0.3 g静滴1次预防感染，并于住院期间予以依诺肝素40 mg皮下注射每日1次预防深静脉血栓。

两组患者术后均即刻予以跖屈位石膏或支具制动，根据术中具体情况、术后复查时切口愈合情况、肿胀、疼痛等情况酌情增加制动时间；制动期间禁止负重，解除制动后先行非负重性关节功能锻炼1～2周，再借助拐杖或助行器练习行走，患肢从部分负重开始逐步恢复至完全负重。

1.4 随访及疗效评价 通过电话方式对患者进行随访，记录末次随访时间及患者的主观满意度。通过以下指标综合评价疗效：(1)手术时间、切口长度、失血量、住院费；(2)拆线时间、术后制动时间、手术至拄拐行走时间、手术至正常行走时间；(3)早期并发症发生率，包括切口愈合不良、排异反应、感染、深静脉血栓；(4)远期并发症发生率，包括跟腱再断、跟腱挛缩；(5)二次手术率；(6)患者满意度。

2 结 果

微创组的切口长度显著小于切开组，患者满意度高于切开组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的手术时间、失血量、住院费相比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。微创组的拆线时间、术后制动时间、手术至拄拐行走和手术至正常行走时间均显著短于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后早期并发症发生率、远期并发症发生率和二次手术率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 微创组和切开组患者围手术期临床数据的比较

典型病例为一35岁男性患者(微创组)，“打篮球致左足跟腱肿痛淤血、活动受限1 d”入院。术前查体情况：左足跟腱处肿痛淤血，并可见明显凹陷；患侧Thompson试验：伤侧足跖屈反应未引出，提示跟腱断裂，行带线铆钉微创缝合术。术后3个月随访，切口愈合良好，伤侧足背伸功能恢复良好。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前大体照示左足跟腱处肿痛、淤血、凹陷 图3 术前患侧Thompson试验伤侧足跖屈反应未引出，提示跟腱断裂

图4 术后3个月大体照示伤侧足背伸功能、跖屈功能、提踵功能恢复良好

3 讨 论

3.1 采用带线铆钉微创缝合跟腱断裂的依据与疗效 跟腱断裂是否需要手术治疗以往存在一定争议[3，12]，但随着人们运动需求的提升，手术治疗得到越来越广泛地应用[5-6]。微创化是当前快速康复外科治疗理念下的发展趋势[13-14]，微创缝合技术在跟腱断裂治疗中的应用也愈发常见，各种缝合技巧迅速改进[15-16]，其中带线铆钉微创缝合技术治疗肌腱损伤在临床上应用广泛[8，17]。多项临床和基础研究展示了带线铆钉微创缝合技术的临床疗效和理论依据[18-19]，显示了其在跟腱断裂治疗中的潜力。本研究微创组患者切口长度显著缩小，康复过程明显加快(缩短了拆线时间、制动时间、手术至拄拐行走和正常行走时间)，患者主观满意度提高，且不增加早期、远期并发症发生率和二次手术率。这些结果证明了带线铆钉微创缝合技术在急性跟腱断裂治疗中的可行性和优越性，同时也为微创缝合和切开缝合治疗跟腱断裂的疗效比较提供了新的证据和思路。

3.2 采用带线铆钉微创缝合跟腱断裂的优势 带线铆钉微创缝合急性闭合性跟腱断裂是在跟骨内植入1枚带线铆钉，并用末端可吸收缝线缝合跟腱断端。其优势如下：

3.2.1 手术切口小、愈合快、加速患者康复过程 目前大多数研究认为，跟腱微创缝合技术的主要优势在于减少术后早期并发症。而本研究通过比较患者拆线时间、术后制动时间以及患者手术至拄拐行走和正常行走时间等项目，发现相比于切开缝合技术，跟腱微创缝合技术具有明显的加速康复的作用，这对患者的术后功能恢复、生活质量改善和主观满意度提升具有重要意义。越来越多的研究认为急性跟腱损伤后早期功能康复对于疗效和预后具有积极的意义[20-21]。传统肌腱缝合术后通常予以石膏或支具制动至少3周[22]，以防止术后再断。但近期有研究从实验室结果和临床疗效等多方面表明，尽早地开始功能康复不仅不会增加跟腱再次断裂的风险，反而能够显著降低再次断裂、感染、跟腱挛缩等术后并发症的发生率，并有助于足踝功能和腿部力量的恢复，提高远期功能恢复效果[23-25]。Braunstein等[24]研究发现，与开放手术相比，微创手术后进行早期康复训练显著降低了感染、再断、疼痛等不良事件的发生。Enwenmaka等[25]研究发现，兔跟腱断裂修复后立即施加负重将显著改善预后，而并不提高再断风险，证明了早期康复训练的安全性和科学性。影响术后康复训练开展时间的因素有很多，除跟腱自身愈合速度外，还包括拆线时间、切口愈合情况、局部肿胀及疼痛程度、术后制动时间等，而微创缝合技术在这些方面具有明显优势。从本研究随访结果看，微创组的切口长度明显小于切开组，术后拆线时间也更早。因切口愈合的优化，间接影响局部肿胀疼痛的程度，导致微创组拆线时间和术后制动时间均显著短于切开组，微创组患者术后拄拐行走(部分负重)时间和正常行走(完全负重)时间均显著短于切开组。上述结果均表明，采用带线铆钉微创缝合跟腱断裂的患者术后康复更快，能够更早地回归正常工作和生活。

3.2.2 缝合重建力学强度高 采用铆钉微创缝合跟腱断裂，可将跟腱远、近断端、跟骨结节、铆钉连接为一个整体，双股缝线形成双重固定，植入铆钉带有自攻螺纹，牢牢埋于跟骨内，提供固定的骨性铆点。腱、骨、缝线三位一体式结合，将断端张力分散至跟骨、跟腱、铆钉和缝线系统，比单纯的肌腱间缝合更为牢固[18，26]。Zandbergen等[17]研究表明，带线铆钉缝合跟腱断裂的极限拉力达到166 N，近似骨隧道的张力强度显著弥补了传统微创缝合重建力学强度低、远期并发症高等问题。从本研究结果看，微创组59例中仅1例发生跟腱再断，并行二次手术，再断率1.7%与常规切开组相似，且低于Nilsson等[27]文献报告的手术治疗后4.1%的再断率。

3.2.3 手术损伤小，术后并发症少 带线铆钉微创缝合跟腱断裂切口小、切口愈合快，且不会破坏主要血供。经铆钉拧入点的微小创口以闭合隧道的方式穿线，明显缩小了切口和手术损伤，且能避开跟结节上方3～4 cm以内容易出现愈合不良的部位。植入铆钉的钛合金成分与末端可吸收缝线与自身组织相容性好，较少引起机体排异、愈合延迟等不良事件的发生。从本研究结果看，截至末次随访微创组59例中5例发生排异、伤口不良等早期并发症，发生率8.5%，略低于切开组早期并发症发生率9.1%(P>0.05)，且低于梁晓军等[28]报道的17.6%的传统开放手术后早期并发症发生率。

3.3 采用带线铆钉微创缝合跟腱断裂手术操作的注意事项

3.3.1 断端有限切口的选择 经跟腱内、外侧旁切口均可应用于断端局部有限切开显露，本研究患者选择跟腱内侧旁切口，其原因包括：(1)内侧重要结构相对较少；跟腱外侧浅层有小隐静脉、腓肠神经等重要结构，在有限切口中更易损伤。小隐静脉牵拉或损伤可增加术后血栓并发症风险[29]，腓肠神经损伤可致术后足部感觉运动功能障碍。(2)跟腱内侧旁切口显露更充分，经跟腱外侧旁切口显露不如内侧充分，易形成皮下空腔，增加切口并发症的潜在风险。

3.3.2 铆钉拧入的注意事项 (1)经内侧或外侧跟结节拧入均可，可用血管钳先探及跟结节骨面及周围，必要时透视确认进钉点，拧入方向通常与跟骨矢状面呈外展45°角[17-18]。(2)拧入深度需在标准刻度范围内，拧入过浅会导致铆钉尾部外露，引起肌腱激惹；拧入过深会导致尾线易被切割断裂，导致缝合失效。(3)拧入过程中不建议反向拧转，否则易引起铆钉与手柄连接处滑丝、断裂，导致异物留存难以取出，引起严重后果。

3.3.3 缝合注意事项 (1)缝合之前应将断端两侧修剪平整，并将腱周组织纵行切开，用1号无损伤线标记，以避免断端缝合后腱周组织因缝线牵拉无法完全包裹覆盖于腱束表面。(2)经皮下穿线时尽量采用长、直圆针，以便于操作。(3)于跟腱内穿针过程中需保持腱束两侧张力均衡，确保针线全程走行在腱束内，且深浅均匀，与腱束轴向平行。(4)两股缝线应穿行对称的线路，最终分别打结于断端内、外两侧，形成内外两侧平衡的缝合张力。

综上所述，采用带线铆钉微创缝合治疗急性闭合性跟腱断裂具有创伤小、愈合快、缝合牢靠、术后功能恢复快、患者满意度高等优点，且并发症相对于常规切开并未增加，值得推广应用。