髓内钉治疗伴有蝶形骨折块的股骨干骨折术中干预的疗效分析

杨烁，张艳艳，霍永峰，孙晓，于健，殷照阳

(徐州医科大学附属连云港医院，连云港市第一人民医院骨科，江苏 连云港 222000)

随着社会现代化进程的推进，交通事故及高处坠落等高能量创伤所致的股骨干骨折的发病率急剧上升。髓内钉在闭合复位、较高的愈合率以及较低的并发症发生率等方面存在优势，目前已成为治疗股骨干骨折的主要手段[1]。

当股骨干骨折伴有蝶形骨折块时，可能会增加解剖复位的技术难度，因此闭合复位术后股骨干主轴与蝶形骨折块间通常会持续存在间隙[2-3]，增加骨不连的风险。据文献报道，伴有蝶形骨折块的股骨干骨折髓内钉固定术后不愈合发生率高于不伴有蝶形骨折块的股骨干骨折[1，4]。在不干预蝶形骨折块的情况下，国内外学者认为蝶形骨折块的移位程度与骨不连相关[1，5-6]，提出当骨折块移位大于10 mm[5]或者12 mm[6]时，出现股骨干骨不连的概率增大。但切开复位骨折块的手术指证仍存在争议，同时蝶形骨折块的处理方法仍未达成共识。笔者采用回顾性病例对照研究分析2016年2月至2020年2月连云港市第一人民医院收治的115例股骨干骨折伴蝶形骨折块患者的临床资料，比较是否术中干预Ⅱ度及以上移位的蝶形骨折块对髓内钉治疗股骨干骨折愈合的影响，以期为临床治疗提供处理策略和试验依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：(1)影像学检查证实股骨干骨折伴蝶形骨折块(Ⅱ度移位、Ⅲ度移位、Ⅳ度移位)的患者；(2)年龄≥17周岁；(3)采用髓内钉固定治疗；(4)无心肺功能障碍等明显手术禁忌证。排除标准：(1)开放性股骨骨折，或合并血管神经损伤；(2)合并影响骨折愈合的基础疾病；(3)合并股骨近端或者远端骨折；(4)同侧既往有骨折病史；(5)随访资料不完整或不配合治疗的患者，见图1。

图1 病例入选流程图

1.2 一般资料 收集2016年2月至2020年2月行髓内钉固定手术治疗股骨干骨折患者，其中伴有蝶形骨折块的股骨干骨折患者共计322例，Ⅰ度移位的股骨干骨折患者共计207例，术中均未干预蝶形骨折块，最终随访结果骨折愈合率达91.3%。学者提出当骨折块移位小于10 mm[5]或者12 mm[6]，不增加股骨干骨不连的风险，故Ⅰ度移位的股骨干骨折不纳入本研究。

符合纳入和排除标准病例共计115例，其中男58例，女57例；年龄17～68岁，平均(39.0±11.9)岁；右侧62例，左侧53例。致伤原因：车祸伤71例，高处坠落18例，骑车摔倒12例，压砸伤等其他14例。受伤至手术时间平均为(5.0±2.4)d。按AO-OTA分型，32-B型98例，32-C型17例。

顺行髓内钉手术治疗106例，逆行髓内钉手术治疗9例。通过髓内钉固定术中第1次X线片测量蝶形骨折块的长度、移位长度。蝶形骨折块的长度指的是正、侧位X线片测得蝶形骨折块皮质骨上下顶点的最大距离。蝶形骨折块移位长度为正、侧位X线片测得蝶形骨折块皮质骨上下顶点距股骨皮质骨的最大垂直距离之和的一半。因不同患者的股骨干直径不尽相同，笔者参照骨干直径，根据蝶形骨折块移位程度分为4度，Ⅰ度：蝶形骨折块移位小于骨折处骨干直径的1/3；Ⅱ度：蝶形骨折块移位大于骨折处骨干直径的1/3同时小于骨干直径的2/3；Ⅲ度：蝶形骨折块移位大于骨折处骨干直径的2/3；Ⅳ度：蝶形骨折块翻转。翻转蝶形骨折块指的是正侧位X线片，外侧皮质骨靠近髓腔的反转骨折。本组115例患者，均由同一组外科医生通过标准闭合技术进行带锁扩髓髓内钉手术，根据插入髓内钉后第1次C型臂透视结果以及是否术中干预蝶形骨折块，分为干预组：Ⅱ度移位患者34例，Ⅲ度移位患者14例，Ⅳ度移位患者11例；对照组：Ⅱ度移位患者30例，Ⅲ度移位患者16例，Ⅳ度移位患者10例。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究经中国江苏省连云港市第一人民医院医学伦理委员会批准，按照赫尔辛基宣言的伦理规范进行。所有患者均同意参加，并在治疗前提供书面知情同意书。

表1 两组股骨干骨折伴蝶形骨折块患者一般资料比较

1.3 手术方法

1.3.1 干预组 常规顺行或者逆行置入股骨干髓内钉。对于蝶形骨折块的处理：尝试手法推挤复位骨折块，若蝶形骨折块移位超过Ⅰ度移位，则在骨折处做长2～6 cm的纵行有限切口，钝性分离股外侧肌，显露骨折端，清理血块，通过血管钳或骨膜剥离器撬拨复位骨折块，若仍未达到Ⅰ度移位标准，则借助复位钳辅助复位骨折块，导丝钳辅助钢丝穿行并环扎固定骨折块。

1.3.2 对照组 常规顺行或者逆行置入股骨干髓内钉。术中不干预蝶形骨折块。

1.4 术后处理 术后予以心电监护、吸氧等监护措施，复查血常规、感染指标等血象变化，予以预防感染、消肿、止疼等对症处理，术后12 h后开始常规皮下注射低分子肝素[7]，术后第1天拔出引流皮片。术后早期行适当功能锻炼可有效避免关节僵硬的并发症[8]，视患者年龄于第1～2天即开始行股四头肌等长收缩训练及髋、膝、踝关节的屈伸活动锻炼，术后3 d患者疼痛缓解后可适当采取坐位，甚至扶拐下地，但患肢不得负重。术后门诊定期复查患肢，拍摄骨折端正侧位片，观察骨折端及蝶形骨折块四周骨痂生长及骨折愈合情况，直至骨折愈合。

1.5 观测指标 比较各组骨折愈合率、愈合时间、完全负重时间以及术后9个月的改良股骨X线愈合评分(modified radiological union scale for femur，mRUSF)[9-10]。评分标准：1分，骨折断端之间可见清晰骨折线；2分，骨折断端之间有骨痂，但同时可见骨折线；3分，骨折断端之间桥接骨痂形成；4分，骨折断端之间骨桥形成，无骨折线。正侧位4个骨皮质共计16分，提示骨折完全愈合。该评分系统应用于股骨干骨折被证实有效可靠[11]。为确保数据的准确性，本研究数据收集由3名医务人员利用医院影像系统共同完成，取测量的结果的平均值作为本次的研究数据。骨折愈合定义为至少有3个骨皮质出现桥接骨痂。骨折愈合失败沿用美国食品药品监督管理局(food and drug adminstration，FDA)制定的骨不连标准：术后9个月骨折端仍没有愈合，并且已连续3个月没有任何愈合倾向[12]，或者需要再次手术干预。

2 结 果

115例患者均获随访，随访时间9～24个月，平均随访(15.2±3.8)个月。所有患者未发生血管神经损伤等严重并发症。Ⅱ度移位病例中，干预组与对照组愈合率分别为88.2%和56.7%(P=0.037)；Ⅲ度移位病例中，干预组与对照组愈合率分别为78.6%和25.0%(P=0.001)；Ⅳ度移位病例中，干预组与对照组愈合率分别为81.9%和20.0%(P=0.005)，3类病例的干预组愈合率均低于对照组(P<0.05，见表2)。对于骨折不愈合的患者，予以再次手术干预，包括松质骨植骨技术、髓内钉动力化、Poller螺钉增强技术等。

Ⅱ度移位病例中，干预组与对照组骨折愈合时间分别为(8.3±1.2)个月和(9.3±1.0)个月(P<0.05)；Ⅲ度移位病例中，干预组与对照组骨折愈合时间分别为(8.6±1.0)个月和(11.3±1.5)个月(P<0.05)；Ⅳ度移位病例中，干预组与对照组骨折愈合时间分别为(9.8±2.1)个月和(13.5±2.1)个月(P<0.05)。Ⅱ度移位病例中，干预组与对照组完全负重时间分别为(82.7±13.0)d和(93.9±19.1)d(P=0.009)；Ⅲ度移位病例中，干预组与对照组完全负重时间分别为(88.9±11.5)d和(111.9±18.0)d(P=0.002)；Ⅳ度移位病例中，干预组与对照组完全负重时间分别为(89.5±14.4)d和(124.0±25.9)d(P=0.004)，3类病例的干预组完全负重时间均小于对照组(P<0.05)。术后9个月Ⅱ度移位病例中，干预组与对照组mRUSF分别为(12.0±2.2)分和(10.6±2.5)分(P=0.037)；Ⅲ度移位病例中，干预组与对照组mRUSF分别为(11.1±2.4)分和(8.5±1.9)分(P=0.005)；Ⅳ度移位病例中，干预组与对照组mRUSF分别为(10.5±2.6)分和(7.7±2.9)分(P=0.043)，3类病例的干预组在第9个月的mRUSF评分均高于对照组(P<0.05，见表2)。

表2 两组愈合率、完全负重时间、愈合时间、mRUSF评分比较

典型病例一为对照组26岁女性患者，车祸伤致右侧股骨干骨折伴同侧髌骨骨折，Ⅲ度移位，伤后3 d行顺行髓内钉治疗，术后8个月骨折愈合。手术前后影像学资料见图1～4。典型病例二为干预组47岁男性患者，骑车摔倒致左侧股骨干骨折，Ⅲ度移位，伤后3d行顺行髓内钉治疗，术中对蝶形骨折块进行干预，术后6个月骨折愈合。手术前后影像学资料见图5～8。

图1 术前X线片示股骨干Ⅲ度移位骨折 图2 术后正侧位X线片示蝶形骨折块移位程度

图3 术后3个月X线片示骨折对位对线可，有骨痂形成 图4 术后8个月X线片示骨折愈合

图5 术前X线片示股骨干Ⅲ度移位骨折 图6 术后X线片示蝶形骨折块移位程度缩小

图7 术后3个月X线片示骨折对位对线可，有骨痂形成 图8 术后6个月X线片示骨折愈合

3 讨 论

随着社会现代化进程的推进，交通事故及高处坠落等高能量创伤所致的股骨干骨折的发病率急剧上升。髓内钉固定技术为中心性固定，不易产生疲劳性折断，愈合率较高，目前已成为治疗股骨干骨折的金标准[1，13]。

然而，股骨干骨折AO/OTA分型中的32-B、32-C型骨折约占所有股骨骨折的1/3[3]，经髓内钉固定术后，皮质接触不良，轴向承载能力差[14]，骨折块之间或骨折块与股骨干主轴之间的间隙可能会导致更大的间隙存在。骨折块在轴向或旋转方向的过度间隙运动，可能会导致骨折不愈合[15-16]。Vicenti等[6]全面评估4个放射学参数：蝶形骨折块移位角度、骨折间隙、蝶形骨折块的大小以及平均移位距离，认为蝶形骨折块>40 mm是影响骨折愈合的最重要参数，平均移位距离>12 mm出现延迟愈合概率明显增高。Lin等[5]在一项对48例股骨干骨折伴蝶形骨折块的回顾性研究中，观察到移位距离>10 mm影响骨折愈合。Lee等[1]认为蝶形骨折块近端移位距离≥20 mm、远端移位距离≥10 mm或者骨折块长度≥80 mm时，骨不连的发生率明显升高。对于愈合率，更多学者认为蝶形骨折块移位程度对股骨干骨折愈合的影响大于蝶形骨折块本身长度[1，5，17-19]。这是由于当蝶形骨折块移位距离大时，往往伴随着骨折端骨膜剥离、血运破坏、潜在的软组织损伤甚至合并开放性伤口，而开放性骨折和更大的骨折严重程度导致更高的不愈合机会[20]。另外，蝶形骨折块与股骨干主轴之间距离越大，骨形态发生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2，BMP-2)浓度越低，也是骨不连发生的原因之一[21]。

mRUST评分系统是RUST评分系统的改良，其在胫骨骨折髓内钉固定术后进行数值评估，有效预测骨不连概率的基础上，提出4个分度来描述骨皮质骨痂情况[9]，并被证实在24周时，评分达到10分预测骨折愈合的敏感性91.9%，特异性为100%[10]。笔者根据改良的mRUSF评分对股骨干骨折进行数值化统计，Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的干预组在第9个月的mRUSF评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的干预组完全负重时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，都进一步证实Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的骨折块宜行干预措施以提高临床疗效。

本研究207例伴有Ⅰ度蝶形骨折块的股骨干骨折患者，术中行股骨骨折闭合复位髓内钉固定且不干预移位的骨折块，最终随访结果显示骨折愈合率为91.3%，所以Ⅰ度移位以内的骨折块术中不予处理，可以获得满意骨折愈合率。然而，术中对伴有Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度蝶形骨折块且术中未干预的对照组患者，最终愈合率分别为56.7%、25.0%、20.0%，证实蝶形骨折块移位越大，骨折不愈合概率越大。与之相对应的干预组患者Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的骨折最终愈合率分别为88.2%、78.6%、81.9%，相较于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ度及以上移位的干预组患者，通过顶压或者经皮撬拨骨折块，缩小其与股骨干主轴的距离，复位成功率较高，但当难以通过撬拨复位时，原因多数是骨折块附着软组织的牵拉或者骨折间隙内有软组织卡压，此时则采取有限切开复位骨折块同时予以固定。对于蝶形骨折块的固定，建议采取单处钢丝环扎，优势在于剥离小、血运影响小、减少应力负荷，同时也增加了骨折块的稳定性[22]。而穿过的环扎钢丝可能会导致血流供应中断[23-24]，这可能会影响到骨愈合。笔者的建议是钢丝尽可能放置在骨膜下，且尽可能使用不超过2处以上的钢丝环扎。我们发现，部分病例术中难以通过撬拨或顶压复位骨折块，尤其当骨折块移位较大或者存在旋转时，难以通过小切口的操作获得满意复位，且过多、反复操作造成骨折块血运的破坏可能超过有限切开复位骨折块，此时应尽早行切开复位和固定骨折块。对于切开复位和固定骨折块的具体时机，笔者的经验是，对于32-B型骨折，当骨折块长度较长且有与之相对应股骨干解剖复位标志时，在插入髓内钉前完成复位并固定，缝合伤口后扩髓，这样可以尽可能保留骨折端的扩髓产物；对于32-B型较小骨折块和32-C型骨折，在插入髓内钉后复位和固定骨折块。

综上所述，股骨骨折髓内钉固定后骨折块移位程度是影响骨折愈合的重要因素，Ⅱ度及以上蝶形骨折块应尽可能使用小切口或有限切开复位的操作使骨折块达到Ⅰ度移位范围之内，以减少股骨骨折术后骨不连的发生率。本研究为回顾性研究，临床病例资料均来自同一医院，未来需要更大样本、多中心前瞻性随机对照研究进一步验证干预骨折块对髓内钉治疗股骨干骨折疗效的影响。