关节镜下Outside-in缝合技术治疗半月板囊肿的效果分析

王志学，姬振伟，吴鹏，冯重阳，张智翔，丁勇

(空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710038)

半月板囊肿可引起膝关节间隙疼痛、关节交锁，并且通常可触及体表包块[1-3]，影响生活质量。尽管半月板囊肿的形成原因尚不明确，但多数研究认为半月板囊肿的发生与半月板撕裂有关[4-5]。因此，对于半月板囊肿的治疗应包括半月板撕裂的处理和囊肿的减压切除。随着关节镜技术的发展，半月板囊肿的治疗可以在镜下完成，但是具体操作细节和临床效果不尽相同。2014年9月至2019年9月空军军医大学唐都医院骨科对33例半月板囊肿患者采用关节镜下穿囊腔Outside-in缝合技术治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者33例，其中男12例，女21例；年龄12～63岁，平均(35.6±13.0)岁。术前症状持续时间0.5～36.0个月，平均(13.2±4.0)个月。

1.2 手术方法 全身麻醉或硬腰联合麻醉。患者仰卧位，患侧大腿根部绑气囊止血带。常规采用膝关节前内和前外关节镜入路，首先进行关节腔内检查及明确诊断，如发现合并半月板撕裂则进行撕裂处切除并平整创面。

根据术前影像学检查预估半月板囊肿大致位置，使用刨削器刀头切开半月板与关节囊交界处找到囊腔(见图1a)，彻底清理囊壁的同时尽可能保留半月板组织(见图1b)。囊壁清理后造成的半月板与关节囊之间的腔隙采用Outside-in技术缝合(见图1c)；镜下观察确定穿刺针带线穿过囊腔，如囊腔延伸向半月板后方，则使用Fast-Fix 360补充缝合。1-0不可吸收缝线引出于关节囊外，两根尾线之间皮肤作小切口并分离皮下组织至关节囊，之后打结固定，同时在关节镜监视下确定腔隙紧密闭合(见图1d)。根据囊腔大小确定缝合针数，缝合完毕后探钩检查半月板稳定性恢复良好。膝关节屈伸检查是否存在关节弹响，再次镜下检查缝线有无松脱。确认无误后冲洗关节腔，缝合各处切口。

a 刨削器刀头在半月板和关节囊交界处探查囊肿 b 刨开囊腔见囊液流出，清理囊壁 c Outside-in缝合使囊腔严密闭合 d 确定腔隙紧密闭合

1.3 术后处理 术后可调节支具固定患肢，进行踝泵运动和股四头肌等长收缩锻炼。术后第3天开始闭链活动逐渐加大膝关节屈曲角度，术后2周最大屈曲角度达到0°～90°。术后第3周开始继续加大屈曲角度并开始部分负重行走，术后第5周开始完全负重行走。

1.4 评价指标 术前和末次随访时采用Lysholm评分，分别从跛行、负重、交锁、关节不稳、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲共8个方面对患者膝关节功能进行评估；采用国际膝关节评分委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分，通过调查问卷的形式评价患者主观症状变化[6]；记录术后相关并发症及囊肿复发情况。

2 结 果

术中探查明确内侧半月板囊肿11例，外侧半月板囊肿22例。25例患者存在半月板撕裂，其中水平撕裂13例，放射状撕裂5例，复合型撕裂7例。3例患者因囊肿较大，囊腔向半月板后角延伸，术中采用Fast-Fix 360补充缝合半月板后角。

30例患者获得随访，随访时间5～24个月，平均(12.2±5.4)个月。术后未发生手术相关并发症，MRI检查证实半月板愈合良好，无囊肿复发。末次随访时Lysholm评分和IKDC评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后Lysholm评分和IKDC评分比较分)

典型病例为一27岁女性患者，主诉“左膝关节疼痛5个月”入院。关节外侧间隙压痛阳性，可触及包块，查膝关节MRI可见外侧半月板囊肿。行左膝关节镜下半月板囊肿切除，术中采用Outside-in缝合技术穿过囊腔缝合，严密闭合囊腔。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前MRI示外侧半月板囊肿 图3 术后4个月MRI示外侧半月板愈合良好，未见囊肿复发

3 讨 论

半月板囊肿的形成原因仍然存在一些争论，有学者认为半月板囊肿是由于黏液性退变导致的[7-8]。而目前最被广泛接受的理论是半月板局部撕裂继而滑液通过撕裂口进入半月板周围软组织或者半月板内部，在单向活瓣的作用下形成囊肿[4，9-11]。很多研究已经报道了半月板囊肿的发生与半月板撕裂有关，并且通过关节镜或者核磁共振检查证实[4-5，11-12]。De Smet等[13]在88例内侧半月板囊肿患者中发现有81例(92%)存在半月板撕裂，而50例外侧半月板囊肿中有42例(84%)合并有半月板撕裂；Glasgow等[14]则认为几乎全部的半月板囊肿会合并半月板撕裂。水平撕裂是合并半月板撕裂中最常见的类型[5，15-16]。

对半月板囊肿的手术治疗也有不同报道。MacMahon等[17]对18例半月板囊肿患者进行经皮穿刺抽吸并注射糖皮质激素和布比卡因治疗，术后有5例患者囊肿复发；另有研究发现，单纯进行半月板囊肿减压，术后囊肿复发率是囊肿切除的6倍[18]。因此可见，半月板囊肿的手术治疗应该重视囊肿的减压切除和对半月板撕裂的处理。

Glasgow等[14]对69例患者进行关节镜下半月板撕裂的部分切除和关节镜下囊肿减压，术后平均随访34个月，优良率为89%；另一项研究采用相似的手术方式，术后优良率为86%[19]。囊肿充分减压清理，之后缝合半月板使其恢复稳定性，切实闭合半月板和关节囊之间的腔隙防止囊肿复发都是非常必要的。Outside-in技术在这一过程中发挥着巨大作用。Ahn等[20]介绍了一种改良Outside-in技术，应用于半月板囊肿的治疗，但是术中需要完全刨开半月板和关节囊的连接处，对半月板创伤较大，增加了半月板的不稳定性及术后不愈合风险。基于以上考虑，对本研究半月板囊肿患者的治疗采用了创新性的手术方式，在术中进行半月板囊肿减压切除时最大限度保留半月板组织，在半月板和关节囊之间有限“开窗”切开囊肿，将镜头和刨削器探入囊腔内进行囊壁的彻底清理；囊肿清理后产生的腔隙采用穿囊腔Outside-in技术在关节镜监视下缝合，确保穿刺针引缝线穿过囊腔中央而不是囊外组织，打结后可使囊腔闭合更加严密，避免腔隙残留，促进局部黏连愈合；术后随访证实效果良好。

综上所述，关节镜下穿囊腔Outside-in技术治疗半月板囊肿在减少半月板组织损伤的同时有效闭合囊腔，操作简便，可重复性高，有利于半月板愈合，减少囊肿复发率，术后关节功能评分显著提升证实效果良好，值得临床推广。