单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄的临床疗效分析

胡前芹，谢水华，孙雷，夏明华

(江西省中西医结合医院骨一科，江西 南昌 330000)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病，好发于中老年患者。传统手术方法包括全椎板切除或开窗减压椎间融合术，随着显微镜和内镜技术的发展，显微镜和内镜技术结合已成为新的手术方式[1-4]。单侧双通道内镜(unilateral biportal endoscopy，UBE)技术通过建立观察和操作2个通道，无需工作套管，操作方便灵活，活动空间大，可对椎管内各方向、各部位进行探査，利于全椎管探查减压，可以达到接近开放显微手术的效果[5-6]。笔者科室自2018年7月至2020年9月对32例LSS进行了UBE治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)以间歇性跛行症状为主，无明显腰背部疼痛及活动受限患者；(2)腰椎CT及MRI检查示单一节段椎管狭窄患者；(3)能完成术后半年定期随访。排除标准：(1)合并腰椎滑脱及脊柱不稳；(2)明显脊柱侧凸、后凸畸形或结构性矢状面失衡；(3)病变节段有后入路减压手术史、脊柱感染史。

本组32例，男18例，女14例；年龄52～77岁，平均年龄(63.5±6.8)岁。所有病例均有间歇性跛行，均为单节段，L4～5节段19例，L5S1节段13例。中央椎管狭窄8例，侧隐窝狭窄15例，混合型椎管狭窄9例。临床症状和体征与影像学病变相符。

1.2 手术器械 术中使用关节镜、磨钻和等离子及脊柱开放手术器械。

1.3 手术方法 手术由同一医生完成。患者全身麻醉，俯卧于手术床上。C型臂X线机透视确认责任间隙，以责任间隙为中心，旁开中线1 cm、上下距离责任间隙中线1～1.5 cm各做一横切口，观察通道长约6 mm，置入关节镜，操作通道长约8 mm，在观察通道置入关节镜。在操作通道用等离子及刨刀在棘突与椎板交界处清理软组织，人为创造一腔隙，将上位椎板下缘、黄韧带、下位椎板上缘及关节突关节内侧缘暴露出来。先用磨钻将部分上椎板下缘和下椎板上缘及关节突关节内1/3磨薄，再用椎板咬骨钳咬除，直至上位椎板黄韧带起点、下位椎板黄韧带止点及关节突关节内1/3，使用神经剥离子松解分离黄韧带，取出剥离的黄韧带，显露同侧硬膜囊。沿硬膜囊及神经根外侧减压，逐渐显露神经根。探查椎间盘，若椎间盘突出，使用髓核钳摘除突出髓核组织。显露棘突根部及对侧黄韧带，磨除棘突根部后清除对侧黄韧带，用椎板咬骨钳咬除对侧上关节内侧缘，扩大对侧神经根管。术野严格止血，关闭进水管，若术野无出血不需放置引流管，撤出工作通道，缝合2个切口，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理与观察指标 术后卧床2 d，术后3 d可以佩戴腰部护具下地活动，建议佩戴腰围12周。术后3个月避免重体力劳动和体育锻炼。记录手术时间及并发症情况，术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月及末次随访时进行腰腿痛视觉模拟评分(visualan alogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估，术后6个月采用改良MacNab标准评价疗效。

2 结 果

手术均顺利完成，无术中改变手术方式者。手术时间为(92±26)min。术中1例患者发生硬脊膜损伤，无神经损伤、椎间隙感染、椎管内血肿等并发症。所有患者临床症状明显缓解。32例患者均获随访，随访时间6～28个月，平均(16.0±1.5)个月。32例患者均未复发，末次随访影像学检查未见减压节段明显不稳表现。与术前相比，术后1、3、6个月及末次随访患者VAS疼痛评分和ODI评分均降低，差异有统计意义(P<0.05，见表1)。术后6个月根据改良MacNab标准评价：优16例，良14例，可2例；优良率93.8%。

表1 UBE手术前后腰腿痛VAS及ODI比较结果

典型病例为一66岁女性患者，腰痛1年，加重伴左下肢酸胀不适7个月。术前MRI及CT示L4～5椎管狭窄。入院后第2天行UBE椎管减压术，术后患者腰痛缓解明显，左下肢酸胀不适完全缓解，效果满意。手术前后及术中影像资料见图1～4。

图1 术前MRI及CT示L4～5椎管狭窄

图2 术中关节镜下见套管及克氏针在L4～5椎间隙 图3 术中关节镜下见硬膜囊减压彻底 图4 术后CT示椎管容积明显扩大，侧隐窝减压充分

3 讨 论

LSS致压因素主要来自背侧增生肥厚的黄韧带和外侧增生的关节突。故临床上治疗LSS常用的方法为传统的椎管减压融合术。传统手术通过后路全椎板切除减压术，可获得良好的短期疗效[7]，但手术创伤大，手术破坏后柱结构，从而导致硬膜外瘢痕组织增生黏连，造成继发性椎管再狭窄[8]。近年来，随着脊柱内镜技术的发展以及镜下器械的应用，镜下椎管减压也逐步被用于治疗LSS[9]。徐帅等[10]研究表明，减压融合内固定术治疗LSS的临床疗效与单纯减压手术相比并无明显优势，两者术后中、长期疗效相当，这为内镜减压治疗LSS提供了理论依据。椎间孔镜治疗LSS为局麻手术，具有创伤小、恢复快等优点，但该技术受操作空间小、术野局限的影响，无法达到椎管内全方位彻底减压的目的，因而目前手术适应证方面还有局限[11]。后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)具有微创手术的优点，保留脊柱软组织结构，但MED手术视野受限，手术通过单个通道使器械的活动范围受限；套管直径限制其只能使用特定器械，而不能使用传统外科器械和常规关节镜器械[12]。UBE技术有观察通道和器械操作通道，单独操作通道使器械操作更加灵活，可获得更大的手术区域范围。Heo等[6]研究发现，双通道下椎管减压较显微镜下及单通道内镜下椎管减压在椎管面积扩大、关节突保留和术后第1天腰痛VSA评分方面均显示出优势。研究表明UBE技术在治疗腰椎椎管狭窄具有有效性及安全性。

UBE技术除了可对椎管同侧神经腹、背侧充分减压外，还可通过去除棘突的基底部切除对侧的黄韧带及部分关节突。UBE技术应注意防止硬脊膜撕裂、硬膜外血肿、脊柱不稳、头痛、神经根损伤等并发症的发生。硬脊膜撕裂的发生与LSS的病理特点存在一定的联系，椎管狭窄导致硬脊膜紧邻棘突基底和对侧椎板。因此，术中磨除棘突基底部时应先用神经剥离子将其与硬脊膜分离，术中进行椎板切除减压时应避免先直接切开黄韧带，先保留黄韧带以避免操作时误伤硬脊膜。分离黄韧带与硬脊膜时，用神经剥离子将二者分离，注意动作应轻柔[2，13]。硬膜外血肿诱发因素较多，主要包括椎管压迫静脉丛、血压控制、水泵使用及术后引流等。为了预防硬脊膜外血肿的发生，血压控制是关键。Fujiwara等[14]研究发现，血压管理较差的高血压患者在拔管时血压升高更加明显。关节突关节是重要的脊柱稳定结构。Ahuja等[15]研究发现，切除超过30%的关节突将增加脊柱的活动度和椎间盘内压力。而采用UBE技术治疗LSS不是减压不彻底，往往是减压过于彻底。术中切除过多关节突关节，导致术后脊柱不稳的发生。为防止术后脊柱不稳，有学者建议术中切除关节突关节不超过内侧缘1/3。另外，为防止颅内压过高导致术后头痛不适，术中水压控制是关键。田大胜等[16]提出采用体积为3L的生理盐水，悬吊高度应维持在50～60cm。神经根损伤常由于术中操作不规范和射频的热损伤，因此术中操作要轻软，术中止血前应仔细辨认组织结构，靠近神经根时应降低射频功率，避免射频热损失神经根。

UBE技术治疗LSS疗效确切，但本研究缺乏大样本的前瞻性随机研究及长期随访来综合评估该技术的中远期疗效。