基于临床症状探讨新型冠状病毒肺炎的中医证素分布及证候特点*

陈金红，张少强，邓芳隽，郭圣璇，李晓凤，杜武勋△

1 天津中医药大学研究生院，天津 300193；2 天津中医药大学第二附属医院；3 天津中医药大学第一附属医院

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）是新型冠状病毒引起的传染性较强的急性呼吸道传染病[1-2］。根据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[3］，该病以发热、干咳、乏力为主要表现，伴有或不伴有肺炎，临床分为轻型、普通型、重型和危重型。从目前收治病例的情况看，中西医结合治疗该病效果显著，尤其在中医药的全程参与下，患者咳嗽、乏力等症状明显改善，轻型患者易痊愈，普通型向重型转化较少[4］。此外，在预防新冠肺炎、改善临床症状、缩短病程、减少激素用量、愈后康复等方面取得了明显的成效，并获得了世界卫生组织（WHO）的认可。本研究通过流行病学调查的方法，收集汇总新冠肺炎患者的临床症状及有代表性的理化检查，从证素及证候方面入手，对新冠肺炎患者的证素、证候的分布规律进行归纳总结，探讨其病位证素及病性证素的分布特征，以期为该病的中医诊断和规范化治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究共纳入2020 年2 月1 日至2020 年3 月10 日入院的新型冠状病毒肺炎患者634 例，分别来源于16 家定点医院，其中男性336 例，女性298 例；年龄9～92 岁，平均（54.1±16.3）岁；轻型1961例，普通型302例，重型123例，危重型13例。本研究数据来源于新冠新冠肺炎病例信息网络采集系统（2019-nCoV临床研究系统，网址：https：//tcmae.com/observe/m/login），包含患者基本信息（包括所在医院）、初始症状、病情、体征、中医现症、理化检查、中西医治疗等，主要用于新冠肺炎的病采集和研究，信息收集已获取武汉江夏方舱医院有关部门批准。

1.2 数据收集方法在入院当天完成症状、体征、舌象、脉象等中医四诊资料及实验室理化指标所需样本的采集。

1.3 西医诊断标准参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中对于新型冠状病毒肺炎的有关标准制定诊断标准。1）具有流行病学史：曾有武汉居留史或与确诊病例有过密切接触；2）无流行病学史的患者，需同时具备以下3种临床表现，有流行病学史的患者，需具备以下临床表现中的任意2 条：（1）发热和/或呼吸道症状；（2）胸部影像学检查符合典型新型冠状病毒肺炎特征；（3）发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞总数正常或减少。3）具备病原学或血清学证据之一。

1.4 中医诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[3］中中医辨证临床治疗期的相关内容制定。

1.5 证素诊断标准以脏腑辨证、气血津液辨证等中医辨证诊治体系进行证候的综合辨证，证素诊断标准参考《证素辨证学》[5］制定。

1.6 纳入标准纳入：1）符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；2）患者无意识障碍及精神系统疾病，能配合完成病史采集者。

1.7 排除标准排除：1）疑似病例及无症状感染者；2）中医四诊信息缺失者。

1.8 统计学方法采用SPSS Clementine 12.0及SAS 9.4统计软件数据统计，计量资料以xˉ±s表示，中医证素采用频数分析、关联规则Apriori 算法以及聚类分析进行统计。

2 结果

2.1 证素分布将纳入的634 例患者的中医现症、舌象、脉象、理化检查结果进行规范化处理，分为病位及病性证素后，共得到病位证素合计827次，病性证素合计1475次。见表1—2。

表1 病性证素频数分布

表2 病位证素频数分布

2.2 证素间关联规则结果使用SPSS Clementine 12.0统计软件对高频证素（出现频数≥20次）进行关联规则分析，使用Apriori 建模进一步挖掘不同证素之间的组合关系，设置支持度为12%，置信度为80%，最大前项数为5，提升≥1 等条件挖掘出高频证素中的潜在证素组合，共计得到核心证素组合26种。全部证素组合的提升度均＞1，说明这些药物组合差异有统计学有意义（P＜0.05）。26 个核心证素组合的统计结果见表3，高频证素（出现频数≥20 次）关联“网络化展示”见图1。

表3 证素之间的关联规则分析 %

2.3 证素间聚类分析结果运用SAS 9.4 软件，采用系统聚类的统计方法，以出现频数在10 次以上的20 个证素作为聚类的对象进行聚类分析，聚类结果如图2所示。结合图2及证素特征，共提取到5 组核心证素组合：1）脾、气虚；2）血热、毒；3）热、阴虚；4）表、外风；5）湿、痰、肺。在标尺5 时，“脾”与“气虚”，“血热”与“毒”可聚为一类，可归纳证型为脾气亏虚、血分热毒。在标尺10 时，“表”与“外风”聚为一类，可归纳为证型风邪袭表。在标尺15 时，“热”与“阴虚”聚为一类，并且与“血热”“毒”共同聚为一类，“湿”“痰”“肺”归为一列，可归纳为证型痰湿蕴肺、肺热阴虚。见图2。

3 讨论

新冠肺炎属于中医学“瘟疫”“疫病”范畴，为感受疫疠之邪而发病。《素问·刺法论篇》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”[6］对其发病特点的明确定位及对今后的治疗指导和转归有重要价值。证素是指辨证的基本要素，“证素”是通过对“证候”（症状、体征等病理信息）的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素[7］。

本研究纳入新冠肺炎患者634 例，共出现证素2303 次。其中病位因素出现827 次，平均每例1.29 个，接近1 个病位证素。临床最常见的病位证素中包括肺、表、脾，其中肺所占比例最高，达60.00%。尽管此次瘟疫发病初期伴有许多消化系统症状，如纳呆、乏力、腹泻，但总体还是以发热、咳嗽、恶寒等肺卫表证为主要表现，《温疫论》曰：“此气之来无论，老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入。”[8］肺表通于口鼻，在此前汇总的全国24 个诊疗方案中，有21个诊疗方案明确病位在“肺”[9］。从三焦辨证来看，“温邪上受，首先犯肺”，肺表先受邪为病是温疫类疾病的首发和代表症状。

病性证素共出现1475 次，平均每例2.32 个，近似2 个病性证素。常见的病性证素包括湿、热、痰、阴虚、毒、气虚、外风，其中湿出现的频数最高，占病例总数的54.80%，其他出现较多的证素还有热、痰、阴虚、毒。证素组合中痰+热、痰+湿、热+阴虚、毒+湿较为多见，实性证素以湿、热、痰、毒及外风多见，虚性证素以阴虚和气虚为主。纵观全国其他地区专家对本次疫情的病性分析，王怡菲等[9］认为本病的核心证素为“湿、热、毒、闭、虚”，其中“湿、毒”为本病的核心证素；张乐乐等[10］认为新冠肺炎的病因属性为“湿毒之邪”，基本病机是湿毒闭肺，升降失司，甚则内闭外脱，病机核心是“湿毒”，以“湿、热、毒、虚”为特点。目前大多数学者认为，新冠肺炎为实证，常见虚实夹杂[9–12］，结合肺、脾二脏的生理功能，痰、湿、热、毒皆可作祟。再结合三焦辨证，上焦肺燥热，多耗阴，中焦脾湿盛，多伤阳，故易出现上焦肺燥热阴虚，中焦脾气虚湿盛的病理特点。

通过关联规则，发现肺与痰、湿，外风与肺表，脾与湿、气虚，肺热与阴虚常相互夹杂为病，结合聚类分析中的证素组合，临床中常见证候类型为痰湿蕴肺、痰热蕴肺、热毒郁肺、湿毒郁肺、风热袭表、脾虚湿盛、脾气亏虚、肺热阴虚，充分体现出痰、湿、热、毒、风在新冠肺炎致病过程中的重要作用。中医学认为，“百病皆由痰作祟”，脾土不足导致的素体湿盛常与痰邪交互为病，导致病性黏腻缠绵。痰湿毒等邪气在体内胶结日久，极易郁而化热，伤津耗气，出现一系列肺阴亏耗，脾虚气弱的证候。体现了新冠肺炎随着病程进展出现证候分布多样性的特点。在各地中医药防治新冠肺炎用药规律上，预防高频药物以甘草、苍术及藿香使用频率最高，治疗高频组方以麻杏甘石汤等为基础方，总体以芳香化湿、清热泻肺、解毒通腑为主，且用药归经多归于肺、脾二脏[13］，同样与本研究得出的结论相吻合。

本次新冠肺炎无论从临床资料分析，还是从五运六气理论角度来看，“湿”在新冠肺炎中扮演着重要角色[14］。土运不及，则木来侮，金来复，木性升发，且木气是庚子年初之气的主气，自然界的生物和气候皆自内向外表现出阳气渐升，风气渐旺，人体多风热见证。加之肺金受邪，痰湿、痰热壅滞于内，若得不到及时消散，便耗伤气阴，中焦脾胃也见虚实相兼。故在治疗时，应该结合患者即刻的症状表现，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中的疾病分期，平衡上下虚实的轻重，祛邪的同时当重视对中焦脾胃的顾护，补虚而不助余邪，以防闭门留寇。此外，不同的地域、气候特点、个人体质、年龄又会对人体产生影响，因此根据《黄帝内经》中“三因制宜”即“因人、因地、因时”理论制定合适的预防措施和治疗方案，才能使防治发挥更好的效果，同时注重瘥后防复[15］。

基于本研究，我们希望对新冠肺炎的病性和病位有一个总体的认识，但由于研究方法有一定的局限性，故而在实际治疗中仍要结合不同辨证方法综合调理患者的机体状态。且本研究收集病例以轻型和普通型为主，重型及危重型少，故诸如疫毒闭肺、内闭外脱等重症证候出现频率较低，证候类型也未必全面，后期可根据重症患者所占比例按等级计算所需要的样本量，使分析结果更趋于规范化和标准化。