复元活血汤加减联合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效研究

吴 思，谢海波，张小青，王为民，刘爱峰，张 超，王 平

腰椎间盘突出症是因椎间盘退变，纤维环破裂，髓核突出压迫脊神经根、马尾神经而出现腰痛，下肢疼痛麻木为主要表现的一种综合病症[1]。经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术，对腰椎结构与肌肉软组织破坏小，出血少，术后恢复快，疗效肯定，已被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中[2]。中药在缓解术后疼痛，促进神经功能恢复，减少并发症，延缓间盘退变，促进突出髓核重吸收具有重要作用[3]。本研究对经皮椎间孔镜手术联合复元活血汤加减治疗腰椎间盘突出症的临床疗效进行观察分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年6月—2020年12月收治的腰椎间盘突出症患者80例，研究遵守伦理学相关要求，严格保证患者的相关利益。按照随机数字表分为治疗组与对照组，各40例。两组患者性别、年龄、病程、突出节段差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 诊断标准 1）腰痛、下肢痛，与腰骶神经根肢体分布区域相吻合，下肢痛重于腰痛。2）存在神经支配区域的肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常、反射改变四种神经障碍体征中的两种。3）直腿抬高试验或股神经牵拉试验为阳性。4）X线、CT、MRI等影像学检查存在的异常征象与临床表现相符[4]。

1.3 纳入标准 1）符合上述诊断标准；2）年龄25～60岁；3）经系统保守治疗，无效或症状改善不明确，或症状反复发作，具有手术指征，自愿接受椎间孔镜治疗；4）入组患者突出椎间盘为单侧单节段发病；5）签署手术知情同意书，积极配合治疗。

1.4 排除标准 1）合并严重的心脑血管疾病、精神障碍、重度传染病、肿瘤等疾病。2）严重的肝肾功能损害、凝血功能、血液系统疾患等。3）严重的椎管狭窄，存在马尾神经损伤，腰椎滑脱等；4）有妊娠计划、妊娠期、哺乳期的女性患者。5）其他不适宜手术治疗的情况。

1.5 治疗方法 治疗组与对照组均采用椎间孔镜手术治疗。手术方法：患者俯卧位，胸髂部垫枕约10 cm，腹部悬空，调整手术床使患者腰部处于前屈位，C型臂定位责任椎体间隙，标记穿刺点。消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺针穿刺，C型臂定位针尖正位于下一位椎体上关节突肩部，侧位位于下一位椎体上关节突尖部，予以0.5%利多卡因麻醉关节突关节周围，植入导丝拔出穿刺针，铅笔芯导杆通过导丝扩张软组织通道，使用汤姆针固定导丝位置，后逐级使用骨钻磨除上关节突腹侧部分骨质，骨钻头端到达责任节段椎间孔，拔出骨钻顺导丝置入铅笔芯导杆，置入工作通道，调试影像系统，置入椎间孔镜设备，持续生理盐水冲洗，根据镜下所见，髓核钳或蓝钳交替钳取黄韧带和部分椎间孔韧带，用磨钻磨除上关节突腹侧部分骨质，使用等离子消融刀止血、消融，髓核钳钳取突出髓核及增生组织，对椎管内增生组织及椎间盘纤维环后缘增生物多点消融、电凝，对纤维环破裂部分使用等离子刀头射频热凝成型，旋转通道，探查硬膜，可见硬膜漂浮、搏动可，神经根松弛，镜下观察无活动性出血，取出椎间孔镜设备及工作套管，切口缝合，无菌纱布包扎，术毕[5-7]。

术后两组均对症予以营养神经、抗感染治疗，伤口换药，于术后第1天指导患者倒蹬车、直腿抬高功能锻炼，在腰部外固定器保护下逐步下地活动。

治疗组在手术基础上，于术后第1天开始中药复元活血汤口服，每天1剂，分两次服用，每次200 mL，共服用2周。药物组成如下：柴胡15 g，瓜蒌根10 g，当归10 g，红花10 g，桃仁10 g，大黄15 g，甘草10 g。辨证加减：腰及下肢冷痛、形寒肢冷、面色晄白，属脾肾阳虚者，加山茱萸10 g，桂枝6 g；腰膝酸软、头晕耳鸣、低热或烦热，属肝肾阴虚者，加熟地15 g，枸杞子10 g；腰部刺痛、痛处固定，夜间为甚，转侧不能，属气滞血瘀者，加三七粉3 g（冲服），当归增至15 g；少气懒言、面色萎黄、心悸，属气血不足者加黄芪20 g，党参10 g[8-9]。治疗组中患者属气滞血瘀证者25例，脾肾阳虚者7例，肝肾阴虚者5例，气血不足者3例。

1.6 疗效评价 记录患者手术前、术后1 d、术后2周、术后1个月、术后3个月腰腿疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能指数（ODI评分）、JOA评分。

1.7 红外热像检测 经过多年研究及观察，腰椎间盘突出症在红外热像中表现出的患侧肢体及足底偏低温改变，被称为红外热像下肢神经刺激征，红外热成像技术已成为评价腰椎间盘突出症疼痛及功能改善程度的一项常规检测方法[10]。对患者术前、术后1 d、术后2周、术后1个月、术后3个月，使用红外热成像仪（重庆宝通华DH2010型）对双下肢足底进行红外热像检测，温差=健侧-患侧。

2 结果

术前、术后1 d、术后2周，两组患者腰腿疼痛VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月、术后3个月，治疗组腰腿疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术前、术后1 d，两组ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周、术后1个月、3个月，治疗组ODI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.00）；术前、术后1 d，两组患者JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周、术后1个月、3个月JOA评分，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前、术后1 d、术后2周，两组患者足底红外温差差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月、3个月，两组足底红外温差有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS、ODI、JOA评分及足底红外温差比较

3 讨论

随着椎间孔镜技术的推广，使腰椎间盘突出症在微创治疗上取得了长足的进步，较传统手术相比，创伤小、椎间盘摘除效率高、神经受保护好，患者恢复较快，因此椎间孔镜技术的适应症与应用范围不断扩大[11]。手术的结束不代表腰椎活动能力及神经损害的彻底恢复，患者往往需要后期维护与康复训练，如何有效的降低并发症，加速康复是提给医生的重要问题，活血化瘀类中药在围手术期的应用，是解决上述问题的方法之一[12]。钟远鸣等[13]针对活血化瘀类中药复方结合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症进行Meta分析发现，联合应用中药的治疗组更有效地缓解腰椎间盘突出症的症状，提升有效率，降低并发症，改善患者的疼痛、运动、感觉等功能。

腰椎间盘突出症属中医腰痹病范畴，多因外感风寒湿邪、扭挫外伤、肝肾亏虚等致腰部筋脉受损，气血运行不畅，不通则痛；或病程日久，经络瘀阻，腰府失养，不荣而痛。病位多涉及肝、肾，肝主疏泻、藏血，肝气郁结，气机不畅，血气不行，可造成肢体疼痛麻木症状。复元活血汤为理血剂，见于李东垣《医学发明·中风同堕坠论》，具有活血祛瘀、疏肝通络之功效。方中重用酒大黄，荡涤凝瘀、推陈致新；柴胡疏肝行气，引诸药入肝经；桃仁、红花活血祛瘀、消肿止痛；当归补血活血；瓜蒌根能入血分辅助消瘀散结，又可清热润燥；甘草缓急止痛、调和诸药[14-15]。

经皮椎间孔镜技术通过腰椎间孔入路，骨钻逐级对椎间孔进行扩大成型，镜下摘除突出椎间盘，对增生的黄韧带、纤维软骨组织等进行摘除，使用等离子消融刀头对突出及增生组织进行消融成型，对增生窦椎神经分支去神经化，从而快速改善腰椎间盘突出所致的腰痛及下肢疼痛麻木症状，而术中神经刺激、腰椎失稳、椎间高度降低等潜在因素的出现，导致部分患者出现症状不缓解，甚至加重的情况[16]。现代研究表明活血化瘀类中药可以促进突出组织周围血管新生，激活免疫反应，加速突出物溶解吸收，降低血清炎性因子水平，帮助组织修复，从一定程度上降低并发症，加速患者肢体功能恢复[17-18]。

本研究中首次对椎间孔镜术前、术后的足底红外热像进行连续观测与对比，发现治疗组与对照组足底温差于术后第1天变化最大，健侧足底与患侧足底温差减小，中药治疗组患者的足底温差改善程度在1个月后优于对照组[19]。

综上所述，复元活血汤加减配合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，术后肢体功能恢复快，临床疗效好，有利于患者快速恢复到生活及工作中，值得临床借鉴。但本研究样本量相对较小，后期需进一步增加样本量，进行更长期的随访与观察。