改良超声检查监测胃残留量指导脓毒症患者肠内营养的应用价值研究

张照龙，王金忠，王小智，吴清松

海口市第四人民医院 重症医学科，海南 海口 571100

引言

脓毒症是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）里常见的一种临床综合征，具有病情凶险、高致死率、救治难度大的特点[1]。ICU脓毒症的病死率高达20%～70%，且每年患病人数不断增长[2]。脓毒症治疗不当、发展严重时易发展为多器官功能障碍综合征，则死亡率急剧上升，对患者的健康造成严重威胁[3]。肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是脓毒症患者的重要营养支持手段，能有效改善患者的肠道通透性，维持肠道免疫、生物和化学屏障结构的完整性，减少机体对感染反应过度造成的组织损伤，同时稳定肠道固有菌群从而降低感染率的发生[4]。胃残留量（Gastric Residual Volume，GRV）监测能及时、动态地了解患者的胃肠运动情况，是评估胃肠道运动、EN耐受性的常用方法[5]。床旁超声由于具有无创、操作简单、可重复性强等优点，广泛应用于ICU评估患者的心功能、肺水肿、胃肠动力等。Gao等[6]研究证实胃窦横截面面积（Cross-Sectional Area，CSA）超声测量结果与胃容积呈线性关系，采用改良B超胃窦单切面法监测GRV，可作为胃排空功能的客观指标，与EN的输注速度有关。本研究采用改良B超胃窦单切面法监测患者GRV，计算患者的窦运动指数（Motility Index，MI），根据GRV和MI调节EN的实施和输注速度，探究其临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2021年6月于我院诊断为脓毒症的患者100例作为研究对象，将患者随机分为研究组、对照组各50例。

纳入标准：① 符合《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》[7]中脓毒症的诊断标准；② 年龄≥18岁；③ 计划通过鼻胃管实施EN；④ 血流动力学稳定；⑤ 患者或家属知情同意。

排除标准：① 存在消化道梗阻、严重腹胀、终末期疾病（恶性肿瘤等）；② 存在胃肠道手术史、严重胃肠道疾病等胃肠道功能损害；③ 不配合研究者进行资料收集。

排除提前出院、死亡、喂养不耐受中途退出、主动要求中止或退出研究的患者。最终研究组共纳入49例患者、对照组共纳入48例患者，本研究经医院伦理委员会审查批准。

1.2 研究方法

所有研究对象入住ICU后24～48 h，血流动力学基本稳定且无EN禁忌则开始实施EN。所有患者均经鼻胃管实施EN，床边X线片确定营养管位置，选用同一种EN液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司]持续泵入。根据美国肠外和肠内营养学会营养指南，设定目标喂养量为25～30 kcal/(kg·d)。

1.2.1 研究组

研究组患者均采用改良B超胃窦单切面法测定GRV，采用便携式彩色多普勒超声诊断仪（迈瑞医疗，TE7），探头频率设置为2～5 MHz，患者取仰卧位，将超声探头置于受检者剑突下方，与腹部垂直，进行胃窦单切面扫描。同时探查肠系膜上动脉、胃窦部、腹主动脉和肝左叶，定位胃窦位置，测量胃窦部前后径和头尾径（图1）来计算胃窦CSA[CSA=3.14×（前后径×头尾径）/4]，通过胃窦CSA和年龄计算出GRV[GRV=27+14.6×CSA(cm2)-1.28×年龄（岁）]。危重患者经胃管注入温开水充盈胃腔，记录胃充盈后6 min胃窦收缩次数，除以3即为胃窦收缩频率（Antral Contraction Frequency，ACF）；连续3次测量胃窦最大收缩和舒张时的面积，胃窦最大收缩和舒张时的面积差值即为胃窦面积变化（ΔS=S舒张－S收缩）；胃窦收缩幅度（Antral Contraction Amplitude，ACA）=ΔS/S舒张；MI=ACF×ACA。EN开始后患者每6 h进行一次超声监测，直至当日营养液泵完。根据每天测量的GRV和MI值设定EN起始输注速度：① 当晨起第一次B超监测，GRV＜200 mL时：MI＜0.4，EN起始输注速度为20～30 mL/h；0.4≤MI＜0.8，EN起始输注速度为40～60 mL/h；MI≥0.8，EN起始输注速度为＞70 mL/h；② 当晨起第一次B超监测，GRV≥200 mL时，EN起始输注速度为20～30 mL/h，并服用甲氧氯普胺（10 mg/次，3次/d），24 h后若仍是GRV≥200 mL，则终止鼻胃管EN。

图1 超声影像图

1.2.2 对照组

采用胃管回抽法即使用注射器回抽胃液监测GRV，当GRV≤200 mL则维持原速度，当GRV＞200 mL/≥50%喂养量，则暂停EN。每4 h抽吸一次监测GRV，若24 h内GRV＜50 mL，则继续EN；若患者＞24 h不能接受肠内营养液，则改选肠外营养补充。

1.3 评价指标

1.3.1 基本资料的收集

收集所有研究对象的基本临床资料，包括年龄、性别、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）值、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、序贯器官功能障碍评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）评分、原发病、既往史。1.3.2 营养状态指标

血清白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，PA）、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）。收集患者EN前、EN后7 d的静脉血，检测ALB、PA、Hb值。

1.3.3 预后临床指标

统计并比较两组患者的ICU入住时间、机械通气时间、住院死亡率、30 d病死率、EN达标时间：达到EN达标量[25～30 kcal/(kg·d)]的80%以上所需的时间。

1.3.4 并发症的发生

记录进行EN期间两组患者并发症的发生情况，包括：① 返流：胃内容物从口鼻腔大量涌出；② 呕吐：内容物从口鼻腔中流出；③ 腹泻：糊状/稀水样便，＞3次/d，且量＞（200～250 g/d 或 250 mL/d）；④ 腹胀 ：6 h 内连续两次腹压测量值均＞12 mmHg；⑤ 胃肠道出血：肉眼证实的包括胃内容物、呕吐液或粪便等任何进入胃肠道的出血；⑥ 喂养中断：EN暂停时间即中断营养液泵入持续时间在1 h以上；⑦ 呼吸机相关性肺炎：发生在机械通气48 h后直至拔管后48 h内的肺炎。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析，计量数据如年龄、BMI值等符合标准正态分布，采用±s表示，指标组间差异采用t检验；计数数据如并发症的发生、性别比等采用n（%）表示，组间差异采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料的比较

两组患者基本临床资料间无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 基本资料的比较

2.2 两组患者营养状态指标的比较

EN前，两组患者的营养状态指标ALB、PA、Hb均无显著差异；接受EN后，两组患者的ALB、PA、Hb均略有升高，但是较EN前无显著变化，且两组组间无显著差异（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者营养状态指标的比较（±s）

表2 两组患者营养状态指标的比较（±s）

注：ALB为血清白蛋白；PA为前白蛋白；Hb为血红蛋白。

治疗前组别/(×109/L)ALB/(g/L)PA/(mg/L)Hb/(g/L)淋巴细胞计数/(×109/L)研究组 (n=49) 29.4±3.7 174.3±19.6 104.4±2.6 1.68±0.24 29.8±3.2 185.3±17.2 106.5±2.8 1.66±0.25对照组 (n=48) 29.7±3.5 178.4±19.2 105.1±2.3 1.62±0.26 29.9±3.3 183.7±17.9 107.3±2.4 1.64±0.25 t值 0.410 1.041 1.804 1.818 0.152 0.449 1.510 0.394 P值 0.683 0.301 0.071 0.240 0.880 0.644 0.135 0.694治疗后ALB/(g/L) PA/(mg/L) Hb/(g/L) 淋巴细胞计数

2.3 两组患者预后临床指标的比较

研究组患者的机械通气时间、ICU入住时间均显著短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者住院死亡率以及30 d死亡率均小于对照组，但是差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的EN达标时间较对照组显著缩短，见表3。

表3 两组患者预后临床指标的比较

3.4 两组患者EN并发症发生率的比较

EN过程中，两组患者返流、呕吐、胃肠道出血的发生率无显著差异（P＞0.05）；研究组患者的腹胀、腹泻、呼吸机相关性肺炎以及EN中断的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者EN并发症发生率的比较[n (%)]

3 讨论与总结

EN是脓毒症患者的重要营养供给途径，但是患者在实施EN的过程中，常常面临喂养不耐受（Feeding Intolerance，FI）的问题，约30.5%～75%的患者在EN期间存在FI，出现腹胀、腹泻、返流等不良反应，影响EN的实施甚至是中断，导致EN达标率下降[8-9]。GRV是监测危重患者EN过程中胃肠功能的重要指标。注射器抽吸法是临床上常用的GRV检测手段，方便易行，但是准确性不佳。目前临床上检测GRV的方法尚无统一金标准，但Nasiri等[10]研究表明，采用改良B超胃窦单切面法监测GRV相对于注射器抽吸法具有更高的精确度，可用于指导EN的实施。本研究结果表明，采用改良B超胃窦单切面法监测GRV和MI指导EN，使得患者并发症的发生率显著降低，并使得临床指标得到显著改善。

早期EN不仅可以缓解患者营养不良的情况，还可以维持胃肠黏膜的完整性，但是在EN过程中，仍存在因GRV导致EN中断，出现因摄入不足而致营养不良的风险。GRV是胃肠道运动的反应参数，丁瑜等[11]研究表明，采用GRV指导EN，控制EN的量和速度，能有效降低EN的中断率。应用改良B超胃窦单切面法监测GRV准确度高，本研究结果表明，采用改良B超法监测GRV指导EN，患者的EN中断率显著降低，与文献结论一致。本研究结果表明，采用改良B超法监测GRV指导EN（研究组）的患者，腹胀、腹泻、呼吸机相关性肺炎的发生率显著低于采用注射器回抽法监测GRV（对照组）的患者。脓毒症患者代谢紊乱、自身免疫力低下、胃肠功能受损，在EN早期的实施过程中容易出现腹胀、腹泻等不耐受现象[12]，进而导致EN实施暂停甚至中断，延长EN达标时间，营养达标率降低，间接影响患者的预后结局。研究组患者不耐受症状的发生率显著降低，其EN达标时间显著缩短，预后指标得到显著改善。Faramarzi等[13]研究表明，采用超声法监测机械通气ICU患者GRV实施EN的患者，其PA水平较注射器回抽法监测指导EN的患者高；Auiwattanakul等[14]研究中，超声监测组患者术后14 d的PA、ALB、Hb值以及ICU入住时间均得到显著改善。本研究中，两组患者的PA、ALB以及Hb值均无显著差异，且实施EN 7 d后较实施EN前，在两组间亦未观察到营养指标产生显著变化，可能与EN时间尚短，且脓毒症患者病情严重、营养需求大有关。

Li等[15]研究表明，GRV过高是FI的临床征象，还会增加医院获得性肺炎的发生概率、延长ICU入住时间、增加患者的疾病死亡率。改良B超监测GRV，安全性高、操作方便、可重复性强，而注射器回抽法监测GRV，受胃管的位置、深度以及胃管是否堵塞等因素影响较大，准确度不及超声检测[16]。监测GRV在一定程度上反映了胃排空能力，当GRV过高时，及时调整EN的速度和体积，可避免因喂养过速或喂养过量产生误吸或返流，保证了EN的安全性，同时保证了EN的有效性。监测GRV是一项重要的临床手段，是评估营养耐受、胃排空的一项重要指标，选择一项正确的监测方法至关重要。

综上所述，采用改良B超法监测GRV指导EN较采用注射器回抽法监测GRV能有效降低EN并发症的发生率、改善患者预后指标，值得进一步的研究和推广应用。