基于磁力再通术的肝移植术后Yan-Lyu’s胆道狭窄分型的建立

张苗苗，吕毅，严小鹏

西安交通大学第一附属医院 a. 肝胆外科；b. 精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心，陕西 西安 710061

引言

肝移植术后胆道并发症发生率高，后果严重，据统计其发生率为10%～40%，是影响患者长期存活及导致移植物丢失的最重要原因之一，被称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”（Achilles’ Heel）[1]。胆道吻合口狭窄是肝移植术后最常见的胆道并发症，在尸体肝移植中发生率为6%～12%，在活体肝移植中发生率为8%～31%[2]。近些年，随着内镜介入技术的日趋成熟和其微创化的优势，内镜逆行胆道引流术（Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD） 和经皮经肝穿刺胆道引流术（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）逐渐取代外科手术治疗，成为胆道吻合口狭窄的首选治疗方式[3-4]。然而，ERBD和PTCD仅对约70%的胆道吻合口狭窄和60%的肝内胆道狭窄有效[1]，且部分患者需要多次球囊扩张和更换支架。因此探索针对复杂的、难治性的肝移植术后胆道狭窄的有效治疗方法，在当下仍具有重要的临床意义。

磁外科（Magnetic Surgery，MS）是利用特殊设计的磁性医疗器械或设备，将磁性物质间“非接触性”磁场力转化为临床诊疗中能够发挥特定功能的力，从而完成组织压榨、器官锚定、管腔导航、间隙扩张、可控示踪、定向驱动等功能的新兴综合性技术学科[5]。磁压榨技术（Magnetic Compression Technique，MCT）是利用2个或2个以上磁体（或数个磁体与数个顺磁性材料）之间的磁性吸引力，通过开腹（胸）手术、腔镜手术、内镜操作、介入操作等来实现脏器的连接再通、组织的压榨闭合、管腔内容物的限流等，从而实现对疾病诊断和治疗的目的[6]，是MS重要的临床应用技术之一。基于MCT原理，可实现在胃肠道吻合[7-8]、胆肠吻合[9-10]、血管吻合[11-12]、输尿管膀胱吻合[13]、病理性瘘的闭合修补[14-16]、治疗性造瘘[17-18]等诸多领域的应用。磁力再通技术是MCT与内镜介入技术结合后诞生的新型微创手术方式，主要用来治疗各种管腔状器官的狭窄或闭塞。目前报道的磁力再通技术涉及肝移植术后胆道狭窄[19]、肾移植术后输尿管狭窄[20]、先天性或获得性食管狭窄或闭锁[21]、胃肠道术后吻合口狭窄[22]等。

肝移植术后胆道狭窄总体上来说分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄，不少学者根据胆道影像学表现及内镜下治疗方案的不同将肝移植术后胆道狭窄分为多个类型。例如可根据胆管逆行造影表现将肝移植术后胆道狭窄分为Ling A、Ling B、Linge C、Linge D等四型[23]；也可根据吻合口狭窄与胆道铸型的关系，将其分为胆道铸型引起的假性吻合口狭窄、单纯性吻合口狭窄以及吻合口狭窄并胆道铸型三种类型[24]。尽管磁力再通技术已被作为肝移植术后胆道狭窄的治疗方式之一[25]，但由于该治疗方式的特殊性，现有的肝移植术后胆道狭窄分型方法不能为磁力再通技术的临床应用提供有价值的指导。本文根据磁力再通技术的原理，在国际上首次提出了基于磁力再通技术的肝移植术后胆道狭窄的分型方法。

1 磁力再通术原理

磁力再通术属于特殊类型的MCT吻合技术领域，因此在磁力再通术中组织学病理变化过程与MCT吻合中组织的病理变化过程基本一致，具体来讲就是，磁体间受压组织发生缺血-坏死-脱落，而压榨旁组织则发生粘连-修复-愈合的病理变化[26]。当然，磁力再通术和MCT吻合术之间尚有差异，磁力再通术体现的是对原有通道的“再现”或“恢复”，MCT吻合更多的是建立新的吻合通道。所以在磁力再通术中磁体间压榨的组织大多为瘢痕组织，而在MCT吻合中磁体间压榨的组织基本上为管腔器官的全层；在磁力再通术中压榨旁组织大多为黏膜层和肌层，在MCT吻合中压榨旁组织大多为肌层和浆膜层。在肝移植术后胆道狭窄中引起狭窄的组织为胆道黏膜和肌层增生形成的瘢痕，肝移植术后胆道狭窄磁力再通术就是借助磁力来“铲除”引起胆道狭窄的瘢痕，并使胆道肌层和浆膜组织重塑。

2 磁力再通术操作路径

肝移植术后胆道狭窄磁力再通术的操作路径目前已经较为成熟，一般采用PTCD和经内镜逆行胰胆管造 影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）双通道路径将子母磁体分别置入到狭窄胆道的两端。术前根据磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）检查选择合适的肝内胆管行PTCD，并逐次扩张窦道建立上通路，使其满足磁体置入需求。ERCP下行奥狄氏括约肌切开，并使用球囊扩张乳头，建立下通路。在具体实施操作时，根据胆道狭窄程度可有两种实施方案：① 当胆道严重狭窄，但尚允许导丝通过时，可通过PTCD通道置入导丝并使其通过狭窄段进入十二指肠腔，内镜下将导丝头端经操作钳道引出体外，然后磁体可循导丝送入到狭窄胆道的两端；② 当胆道严重狭窄乃至闭塞时，导丝无法通过狭窄段，此时需要通过PTCD通道和ERCP通道将磁体分别送入到狭窄胆道两端。

3 磁力再通术磁体设计

肝移植术后胆道狭窄行磁力再通术时，所用磁体的基本形状为圆柱体。当胆道狭窄尚允许导丝通过时，磁体可在导丝引导下置入，此时应采用带有中央孔的圆柱状磁体；当胆道严重狭窄导丝无法通过时，磁体无需导丝引导，此时可采用无中央孔的圆柱状磁体。当然在第二种情况下，不同的临床中心对圆柱状磁体进行了适当改造使其便于抓持控制，如带有尾挂结构的壳核磁体[27]、磁体一端径向打孔的圆柱状磁体[28]以及固定有捆绑线的圆柱形磁体[29]等。在磁性材料的选择上，一般以钕铁硼永磁材料和钐钴永磁材料居多。

4 Yan-Lyu’s胆道狭窄分型的建立

影响肝移植术后胆道狭窄磁力再通的因素很多，其中发挥主要作用的因素有：胆道狭窄程度、狭窄段长度、狭窄胆道两端成角情况、是否存在狭窄胆道两端胆管空间转位、真性狭窄还是胆道铸型引起的假性狭窄、PTBD通道建立是否良好等。根据对上述影响因素中的前4个关键因素的分析并结合临床实践，我们提出了基于磁力再通术的肝移植术后胆道狭窄的分型方法，具体介绍如下。

狭窄程度分为两种：① 胆道闭锁（Atresia，A）指严重狭窄以至于导丝无法通过狭窄段；② 胆道狭窄（Stenosis， S）指严重狭窄但导丝尚能通过狭窄段。狭窄段长度（L）指磁体置入后两个磁体之间的间距，根据临床实践经验，狭窄段长度以20 mm为临界，＜20 mm时属于Ⅰ～Ⅳ型范畴，≥20 mm时为Ⅴ型。狭窄成角（α）指狭窄段两端胆道内磁体置入后，沿两个磁体长轴形成的夹角，以45°为临界区分值。空间转位（S）指狭窄段两端胆道空间转位情况，主要与狭窄段两端的胆道直径（D）进行比较。Yan-Lyu’s胆道狭窄具体分型如表1所示，图1为Yan-Lyu’s胆道狭窄分型的示意图。

图1 Yan-Lyu’s胆道狭窄分型示意图

表1 Yan-Lyu’s胆道狭窄分型

5 建立Yan-Lyu’s胆道狭窄分型的现实意义

通过对肝移植术后胆道狭窄分型的建立，可以对手术方式、手术操作难度及术后是否能够实现压榨再通进行预判，见表2。以A/S分型为例，如果为S型胆道狭窄患者，术中操作时将采用导丝引导下置入带有中央孔的圆柱形磁体；如果为A型胆道狭窄，术中将选用非导丝引导，并且需要选用带尾挂结构的圆柱形磁体。对于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa型及Ⅳa型胆道狭窄来说，手术操作难度较小，其余类型的胆道狭窄术中操作难度相对较大。对Ⅰ型和Ⅱa型胆道狭窄患者来说，术后再通的可能性极高；Ⅲa型及Ⅳa型术后再通的可能性较高；Ⅱb、Ⅲb型及Ⅳb型较为复杂，术后再通的不确定性较大，术前应进行综合预判并谨慎实施磁力再通手术；而对于Ⅳc型和Ⅴ型患者而言，术后胆道再通的可能性较小，提示该型患者需考虑其他治疗方案。

表2 Yan-Lyu’s胆道狭窄分型对手术操作难度及术后效果的预判结果

6 总结

Yan-Lyu’s胆道狭窄分型是目前国内外首个基于磁力再通技术的肝移植术后胆道狭窄分型方法，该分型方法一方面可帮助术者对患者手术方式的选择、术中操作难度及手术效果做出一定的预判，对临床治疗具有重要意义；另一方面，Yan-Lyu’s胆道狭窄分型可为同行间学术交流、临床病例分析研究提供可借鉴参考的范式，从而最终形成行业内认可度较高的标准。当然，第一版的Yan-Lyu’s胆道狭窄分型可能还存在诸多不完善的地方，还需要通过对更大样本量的临床病例的总结分析来对其不断进行完善和修正。