阴道试产中转剖宫产的多学科协作模式探索

——高凤春 郝栋栋 朱秋玲 杨秋红 李忠良 单瑞芹

剖宫产是避免因阴道分娩对婴儿或母亲性命及健康造成损害的手术，但也增加了产妇产后出血、产褥感染、再次妊娠凶险性前置胎盘等的发生率[1]。阴道试产失败中转剖宫产即由于阴道分娩过程中发生母儿急症(如脐带脱垂、子宫破裂、胎盘早剥等)需尽快开展剖宫产术[2]，其产后出血、感染、新生儿窒息等并发症发生率较高[2]。降低阴道试产中转剖宫产术后并发症发生率是产房工作重点。以循证医学为引导，以多中心随机临床研究为基础，依据疾病诊治路径和临床指南组成的多学科团队(Multi-Disciplinary Team，MDT)在提升整体医疗水平、改善患者结局方面发挥了重要作用[3]。我国关于MDT在剖宫产中的应用多集中于护理、凶险性前置胎盘等，在阴道试产中转剖宫产方面研究较少。济南市妇幼保健院探索实施了产房阴道试产中转剖宫产MDT模式，以期改善母婴预后。

1 传统模式

2019年及以前，该院产房24 h工作人员仅包括产科医师、助产士。阴道试产产妇如出现胎儿窘迫、头盆关系异常等情况需中转剖宫产时，由产房主治及以上职称医师进行评估，决定手术后通知手术室麻醉师、护士或儿科医师转往手术室，根据产妇病情采取相应措施。这种模式的不足在于：手术团队、新生儿复苏团队为临时组建，日常沟通交流较少，影响合作效果。

2 MDT模式

2.1 搭建组织架构

建立以院领导为核心的MDT领导小组，其中：分管副院长负责MDT团队行政管理，协调配备多学科人员，提供设备、绩效等支持；医务科负责制定MDT团队管理制度，明确医生职责；护理部负责明确助产士、麻醉护士职责；信息科负责搭建信息平台，保障信息安全；绩效办负责制定绩效考核指标；院感科负责制定感染控制指标；产科安全办公室负责制定质控指标，并监督质量改进。

2.2 组建MDT团队

产房MDT团队成员包括产科医师(3名副主任医师、2名主治医师)、麻醉师(1名副主任医师、4名主治医师)、新生儿科医师(1名副主任医师、4名主治医师)、麻醉护士(5名)、助产士(20名主管护师、10名护师)等。根据职称、工作年资等，将其分为5组，每组由1名产科医师、1名麻醉师、1名新生儿科医师、1名麻醉护士、6名助产士组成，成员相对固定，实行8 h轮班制，全体小组由产房主任统一管理。每组设组长1名，由产科医师担任，负责启动MDT，评估产妇和胎儿情况并制定应急处理方案；麻醉师负责产妇麻醉、处理母婴紧急事件；新生儿科医师负责评估胎儿和抢救新生儿；麻醉护士负责产妇麻醉后护理；助产士负责观察产程、准备器械。

2.3 明确目标定位

参考国家产科专业医疗质量控制指标(2019年版)，分析产妇阴道试产中转剖宫产的原因，设立“缩短紧急和急症剖宫产决定手术至胎儿娩出时间(Decision to Delivery Interval，DDI)”“降低阴道试产中转剖宫产母婴并发症发生率”目标。

2.4 制定制度和流程

医务科联合产科讨论制定产程管理制度、麻醉管理制度，以及紧急和急症剖宫产(胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂等)流程、新生儿窒息复苏流程、紧急用血流程等。

2.5 开展培训

MDT团队定期进行业务培训和产科紧急事件模拟演练。

业务培训包括专业技能培训和非专业技能培训，由相关专业副主任及以上职称医师实施，培训时间为每月第一周周二全天。专业技能培训内容包括产科急危重症管理、产程管理、胎心监护判读等；非专业技能培训内容包括心肺复苏、团队沟通等。培训结束后现场考核。

每两周周四下午，团队成员围绕两周内产科抢救病例展开情景模拟演练，由产科、麻醉科、儿科副主任及以上职称医师共同指导并考核。

2.6 实施MDT

MDT团队24 h进驻产房。产妇入产房后，产科医师和助产士分别于入室后、潜伏期、活跃期、第二产程，采用孕妇早期预警系统(Maternal Early Warning System，MEWS)[4]对产妇进行4次动态评估，并结合头盆评分和产妇分娩安全核查表，综合考虑产妇分娩过程中可能出现的中转剖宫产的高危因素，制定应急预案。当产妇出现紧急和急症剖宫产指征(如脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿窘迫等)需中转剖宫产时，立即启动产房内一键呼叫系统，由产科医师主持团队现场讨论后决定手术地点(产房或手术室)、麻醉方式、手术者、新生儿抢救人员、抗生素、产后出血预案等。

2.7 落实质量控制

信息科从医院信息系统中抓取每例阴道试产中转剖宫产产妇的剖宫产指征、DDI、术中出血量、术后体温及新生儿Apgar评分等质控指标数据，并利用医院数据分析系统将数据转化为统计分析报表。产科安全办公室每月从系统收集数据，组织召开质控会议，要求MDT团队全员参加，分析每例阴道试产中转剖宫产产妇指征及术后并发症发生原因，同时利用PDCA等质量管理工具制定改进措施。

2.8 优化绩效考核方案

产科安全办公室依据MDT团队专业技能培训成绩、产科紧急事件模拟演练成绩，并参考每月质控结果，将绩效考核和薪酬激励机制有效结合。绩效考核具体方案为：MDT团队成员在医院平均绩效基础上增加10%的基础绩效；质控指标每优化一个百分点增加5%绩效；依据基金、论文、专利或获奖级别，设置1 000元～30 000元奖金。

3 应用效果

3.1 数据来源

选取2019年和2020年于该院阴道试产中转剖宫产的979例产妇作为研究对象，纳入标准：足月妊娠；单胎头位；无阴道分娩禁忌证。根据是否实施MDT模式，将研究对象分为实施前(2019年)和实施后(2020年)两组，实施前纳入525例，实施后纳入454例。回顾性收集实施前和实施后研究对象临床病历资料。两组产妇的年龄、孕前体重指数、孕期增长体重、孕周以及新生儿出生体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 MDT模式实施前后阴道试产中转剖宫产产妇一般资料比较

3.2 评价指标

(1)阴道试产中转剖宫产原因。包括胎儿窘迫、头盆关系异常、社会因素、感染等。(2)母婴并发症发生率。包括产妇产后出血、新生儿窒息、产褥感染。产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者失血量≥500 mL，剖宫产者失血量≥1 000 mL[5]。新生儿窒息判断标准[6]：3分<出生后1 分钟 Apgar评分≤7分或5分<5 分钟Apgar评分≤7分，伴脐动脉血pH值<7.2为轻度窒息；出生后1 分钟Apgar评分≤3分或5 分钟Apgar评分≤5分，伴脐动脉血pH值<7.0为重度窒息。产褥感染判断标准[7]：体温>38℃，子宫压痛感、恶露量增多或伴有臭味，白细胞计数>10×109/L，C反应蛋白>8mg/L，分泌物病原体检测呈阳性。(3)紧急和急症剖宫产DDI。紧急剖宫产是指母胎生命危急，应立即手术；急症剖宫产是指母胎健康状况不良，但暂无生命危险，需尽快手术。

3.3 统计学方法

3.4 效果分析

(1)阴道试产中转剖宫产原因。实施MDT模式后，头盆关系异常及社会因素占比均较实施前明显下降(P<0.05)，而胎儿窘迫及感染因素占比与实施前比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 MDT模式实施前后阴道试产中转剖宫产原因/例(%)

(2)母婴并发症发生率。实施MDT模式后，产妇产后出血率和产褥感染率以及新生儿窒息率均较实施前下降(P<0.05)。见表3。

表3 MDT模式实施前后阴道试产中转剖宫产母婴并发症发生率/例(%)

(3)紧急和急症剖宫产DDI。MDT模式实施前后，紧急剖宫产产妇分别有35例、31例，DDI分别为(11.0±0.8) min、(7.8±1.0) min，差异有统计学意义(t=14.385，P=0.046)；急症剖宫产产妇分别有490例、423例，DDI分别为(41.50±1.75) min、(34.94±2.12)min，差异有统计学意义(t=50.301，P<0.001)。

4 讨论

4.1 产房MDT建设的必要性

阴道试产中转剖宫产情况紧急，产妇病情多样且变化较快。美国一项调查[8]发现，产科医师与新生儿科医师24 h进驻产房降低了新生儿窒息风险。多项研究表明，对疼痛的恐惧与不耐受是产妇要求剖宫产的主要原因[9-10]，对分娩疼痛进行麻醉管理能够降低剖宫产术后并发症[11]。由此可见，产房MDT与母婴预后相关，产房MDT建设尤为必要。

4.2 MDT模式优化了阴道试产中转剖宫产指征构成比

一项系统回顾研究[10]表明，孕妇的安全认知、对疼痛的恐惧、生育经验、医护人员支持、社会文化等是导致阴道试产中转剖宫产的主要因素。本研究结果显示，实施MDT模式后，因头盆关系异常、社会因素而实施剖宫产的产妇比例下降。究其原因为：第一，MDT模式通过对成员进行培训，提高了其专业技能和沟通技能，增强了产妇经阴道分娩自信心；第二，产科紧急事件模拟演练能够帮助团队成员积累处理紧急情况的经验，逐步消除了沟通障碍，增强了团队凝聚力；第三，麻醉医师24 h进驻产房，保障了分娩镇痛的及时性，使得产妇可以采取自由体位，有利于改善分娩过程中的头盆关系，促进自然分娩。

但因胎儿窘迫导致的阴道试产中转剖宫产产妇占比有所上升，这可能与胎心监护误读有关。产程中胎儿窘迫的诊断主要以胎心监护为依据，最常见的对胎心监护的误读是将处理后可以恢复的II类图形误判为III类图形而转为急症剖宫产，故需进一步加强胎心监护的判读培训。此外，因感染导致的阴道分娩中转剖宫产产妇占比虽有所下降，但无统计学差异，这可能与诊断标准宽泛、操作不规范有关。感染因素多为羊膜腔感染，后期需明确阴道检查时间，规范阴道消毒流程，定期邀请分管院长、医务科、感染科针对羊膜腔感染病例进行会诊讨论，加强感染因素质量控制，预防产时感染发生。

4.3 MDT模式降低了阴道试产中转剖宫产并发症发生率

有研究[12]表明，DDI及产妇麻醉方式直接影响新生儿窒息发生率。而DDI主要影响因素是转运至手术室时间延迟[13]。回顾性研究[14-15]发现，尽管产妇全身麻醉能够缩短胎儿娩出时间，但新生儿低Apgar评分比例及不良预后比椎管内麻醉更常见。该院产房设置了急症手术间，由MDT麻醉师及时对经阴道试产产妇进行椎管内麻醉，缩短了转运时间和麻醉时间，进而缩短了DDI，改善了预后。这与Lim G等[16]研究结果一致。

本研究结果显示，实施MDT模式后，产妇的产后出血率与产褥感染率较实施前下降。团队间高效协作对降低产妇产后出血及产褥感染发生率具有重要意义[17]。该院产房MDT成员严格按照紧急和急症剖宫产流程、新生儿窒息复苏流程、紧急用血流程等，各司其职，紧密合作，将产后出血、产褥感染预防关口前移，提高了剖宫产围术期医疗质量。

5 本研究局限与展望

首先，本研究为回顾性研究，可能存在一定偏倚。其次，因病例较少，本研究未纳入妊娠期高血压、胎盘早剥、脐带脱垂等剖宫产原因。再次，医院的专科性质可能影响MDT效能的最大化发挥。未来将从以下几方面优化产房MDT模式:(1)加强高标准的技术能力培训，引进培训项目；(2)完善MDT模式评价机制，进行卫生经济学评估，避免卫生资源浪费；(3)将产房MDT从产时扩展至孕前、孕期、产后等多个阶段；(4)采用前瞻性研究设计，收集数据进一步验证MDT模式在阴道试产中转剖宫产中的作用。