阴道分娩产后出血的持续改进*

——马宏伟 张 彦 李 黎 林 莉 盛雨婷 刘兴会*

2021年2月，国家卫生健康委员会办公厅印发《2021年国家医疗质量安全改进目标》[1]，目标之一为“降低阴道分娩并发症发生率”。产后出血是阴道分娩最常见的并发症，病因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力居首位[2]。产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL[3]。全国妇幼卫生监测数据显示，我国孕产妇死亡率已从2000年的53/10万降低至2019年的17.8/10万，其中产科出血导致的孕产妇死亡率下降了85.6%，但其仍是我国孕产妇死亡的首要原因[4]。我国阴道分娩产后出血管理面临以下问题：首先，不能有效收集和计量阴道分娩出血量，导致一线助产人员无法及时识别产后出血，以致于延误治疗，甚至造成孕产妇死亡[5]；其次，未建立医院层面的产后出血防治组织架构和多学科快速反应团队，不利于重症孕产妇的及时救治；再次，重助产技术提升而轻质量安全管理，忽视了从管理学角度分析数据并制定医疗质量改进计划。为解决上述问题，四川大学华西第二医院持续改进了阴道分娩产后出血管理。

1 管理实践

1.1 孕妇层面：识别高危因素

结合我国《产后出血预防与处理指南(2014)》[3]和美国妇产科医师学会发布的《产后出血实践公告》[6]，该院产科明确了产后出血风险分级(表1)。依据分级标准，严格落实妊娠风险筛查评估，于产前识别产后出血高危因素，针对高风险人群制定应急预案。此外，该院作为医联体牵头医院，定期派产科医师指导基层医院评估孕妇产后出血风险，并接收基层医院高风险孕妇的转诊。

表1 产后出血风险分级

1.2 助产士层面：规范血液计量法

淘汰目测法，选择称重法或容积法，具体措施为：胎儿娩出后、胎盘娩出前于会阴下放置弯盘或其他器皿，同时将会阴棉垫铺在分娩床下，最终测量弯盘内血容量、称重棉垫上血液量，并折算为毫升数。在规范血液计量法基础上，对助产士进行培训与考核，新入职助产士需接受岗前培训，在职助产士每半年接受1次理论培训。

1.3 医师层面：规范宫缩乏力性产后出血三级防治流程

缩宫素和麦角新碱是预防和治疗宫缩乏力性产后出血的一线药物[7]，卡前列腺素氨丁三醇是二线药物。针对宫缩乏力性产后出血，该院产科要求医师首选缩宫素和麦角新碱，当效果不佳或产妇存在麦角新碱禁忌证时，应尽早使用卡前列腺素氨丁三醇，当药物治疗无效时，产科医师应尽早手术止血。为达到熟练掌握、灵活应用手术止血技术的目的，对产科医师反复培训。初级职称产科医师须在该院医学模拟中心进行培训与考核，中级职称产科医师在高级职称医师的监督指导下处理产后出血事件。

1.4 科室层面：制度化产后出血防治要点

结合我国《产后出血预防与处理指南(2014)》[3]中三级防治流程，提炼产后出血的防治“四早”要点，即：(1)尽早呼救，组建多学科抢救团队；(2)尽早止血，选择“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的止血方法；(3)尽早复苏，尽早补液和输血，恢复血容量、补充红细胞及凝血因子，预防失血性休克及弥散性凝血功能障碍；(4)尽早综合评估出血量、临床表现、实验室检查结果及止血效果，决定下一步抢救措施，必要时切除子宫挽救生命。将以上要点列入产科工作制度，督促医师、助产士掌握并有效执行。

1.5 医院层面：建立多学科快速反应团队

该院根据医疗资源情况建立了产后出血多学科快速反应团队，成员包括产科医师、助产士、产科护士、麻醉科医师、血库技师、血液科医师、妇科医师、重症医学科医师等，其中仅产科医师要求高级职称，其余成员均为中级职称。当发生严重产后出血或难治性产后出血时，由产科组织多学科快速反应团队完成各项抢救工作。产后出血多学科快速反应团队成员具体职责见表2。

表2 产后出血多学科快速反应团队成员及职责

2 管理成效

2.1 出血量估测误差减小

2015年及以前，该院产科主要采用目测法估计出血量，2016年开始采用称重法或容积法。调取该院产科护理质控结果，统计分析发现，2015年该院产科估测产后出血量与实际出血量误差大于100 mL的发生率为52.4%，2018年误差大于100 mL的发生率为24.9%，估测误差减小。

2.2 产后出血发生率降低

从病案首页调取孕产妇产后出血信息，并以科室内部质控数据进行校正。2017年该院产科阴道分娩产后出血发生率为8.74%，2018年为8.35%，2019年为4.87%，2020年为3.87%，呈下降趋势。

3 讨论

3.1 管理改进应与助产技术提升并重

有研究[8]提出，降低阴道分娩并发症发生率的关键在于风险评估、孕期规范化管理、分娩安全管理以及助产技术提升。因此，提升助产技术的同时[9]，应重视分娩安全管理。该院产科在培训医师和助产士基础上，制定了产后出血救治流程，建立了多学科协作团队，从孕妇、助产人员、科室、医院4个层面实施分娩安全管理措施。此外，该院产科充分利用质量管理工具，发现产后出血管理存在问题，确定质量改进目标，设计并实施改进方案。如：为识别影响产后出血救治速度的缺陷环节，该院产科联合设备科、信息管理部、护理部，运用PDCA工具梳理、追踪抢救过程，分析发现，抢救物资和设备的零散放置和随意交接会影响救治速度，因此对产科抢救物资进行等级划分、分类打包，购置自动化耗材柜，并制定相关制度规范物资交接流程。

3.2 发现安全管理缺陷环节

部分助产机构存在分娩安全管理不规范问题，主要表现为孕期保健不规律，分娩前评估和产房安全核查不规范，产程监管不到位，分娩过程紧急情况处理不及时等，增加了产后出血发生率。对此，建议由医务部牵头，联合多学科多部门共同梳理阴道分娩产后出血预防和处理存在的缺陷环节，明确和优先改进危害性较大的环节。例如，诊断产后出血的关键在于准确地测量出血量，出血量低估会延误治疗和抢救时机，该院产科既往采用目测法估测出血量，导致估测量低于实际量。因此，目测法计量出血量是危害性较大的环节之一，需规范血液计量法，同时助产士是处理阴道分娩产后出血的一线人员，需对之培训规范化血液计量方法。又如，阴道分娩产后出血较剖宫产产后出血更难控制，诊断明确后的处理至关重要。但在临床工作中，由于强效宫缩剂价格高、医疗保险限制、担心发生副作用等，未能在宫缩乏力性产后出血的第一时间决定使用宫缩剂，导致延误抢救。因此，不积极使用强效宫缩剂是产后出血危害性较大的环节之一，应对产科医师和助产士普及积极使用宫缩剂的治疗理念。

3.3 完善急救耗材和药品管理机制

现阶段，产后出血的救治过程中，越来越多地使用到高值耗材(如宫腔球囊)、管制药品(如麦角新碱)、高值药品(如卡前列腺素氨丁三醇)等，这类耗材和药品应由医院的设备科或药房统一管理，但由于产后出血病情危急，需及时抢救，耗材和药品的供应和管理关口前移至产科，因此出现了非专业人员管理耗材和药品的情况。这种管理方式存在以下不足：科室内存量和消耗量统计不及时，补货延迟，延误抢救；虽然有专人每日清算管制药品，但无法达到实时监管，仍有不明确开具者和使用者的情况发生，存在安全风险。对此，提出如下建议：一方面，完善特殊急救耗材和药品的院内供应链，加强设备科、药房与产科的协作，区分普通和急救两种模式，实现耗材和药品的差异化管理；另一方面，设立急救用物清单并建立产科库管机制，加强信息化建设，通过信息系统监测库存量，明确开具者和使用者，将急救耗材和药品的供应和管理关口合理地前移至产科，保障产科出血救治质量。