集束化管理提高催产素引产成功率

——石中华 范裕如 周春秀 丁虹娟

相关数据[1]显示，2021年我国平均剖宫产率为38.9%，与2008年报道的46.3%相比已有所下降，但仍远高于世界卫生组织提出“将剖宫产率降低到15%以下”的目标。有研究[2]指出，在不显著增加母婴风险的前提下，适时、安全、有效的引产可以促进自然分娩，降低剖宫产率。在妊娠晚期,由于母体和(或)胎儿的原因,常需人工诱发宫缩,加快产程,尽早结束分娩。催产素是产科最常用的引产药物，具有安全高效等特点。世界卫生组织调查报告[3]显示，催产素引产作为产科的常规技术，被广泛应用于临床。但催产素使用不当,可导致不良后果,如子宫破裂、产道损伤、胎儿宫内窘迫、引产失败中转剖宫产等[4]。因此，科学管理催产素引产过程，提高引产成功率至关重要。南京医科大学附属妇产医院在催产素引产中实施了集束化管理，旨在提高引产成功率。

1 传统催产素引产管理

传统催产素引产往往由1名医师评估引产指征、选择引产方法，引产过程中医护人员缺乏沟通，且未使用静脉泵。2018年，该院催产素引产失败中转剖宫产率高达15.48%。这延长了平均住院日，耗费了人力、设备等资源，增加了医疗风险，加重了患者经济负担。通过分析发现，催产素引产成功率低的原因为：引产流程不规范，医护配合不默契，引产孕妇分散无法集中管理，医师对催产素引产指征掌握不够，孕妇宫颈条件不成熟，破膜后催产素引产时间不充足，产妇依从性不高等。

2 集束化管理

2.1 建立催产素引产质控小组

由产科主任任组长，组员包括护士长、医疗组长、各级医师、责任护士、助产士等。组长负责催产素引产全过程质控管理；护士长负责护理人员的培训和考核以及相关仪器和设备的管理；医疗组长负责医师引产技术的培训和考核；医师负责催产素引产过程监管和风险评估；责任护士负责催产素的配置；助产士负责催产素引产过程核查。

2.2 加强催产素引产指南和技能的培训与考核

(1)内部培训。成立催产素引产学习小组，由产科主任任组长，各级医师为组员，参照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》《2018昆士兰临床指南：引产术(修订版)》，掌握引产适应证和禁忌证、促子宫颈成熟方法、催产素引产方法、人工破膜术、催产素引产核查和风险评估方法等，并将催产素引产相关指南纳入科室月度考核，要求催产素引产相关指南知晓率达100%。

(2)外部指导。邀请国内知名专家针对催产素引产的技术问题进行线上或线下授课。

2.3 规范和优化催产素引产流程

借鉴国家产科专业医疗质量控制中心即北京大学第三医院的催产素引产经验，该院产科制定了规范化的催产素引产流程，明确了催产素引产的适应证和禁忌证、不同孕妇催产素给药时机(如胎膜早破、非胎膜早破孕妇等)、不同孕妇催产素配置方法以及给药浓度与速度(如糖尿病、高血压孕妇等)，指出了催产素引产的注意事项(专人监护、警惕过敏反应)。同时，对以上流程进行了优化，包括：催产素使用剂量的调整(初产妇及经产妇的个体化处理)；催产素使用滴速的调整；催产素引产过程中胎膜破裂孕妇是否需要停滴催产素1 h；胎膜早破孕妇催产素引产过程中突发情况的处理(如胎儿窘迫、脐带脱垂、宫内感染等)。 另外，该院产科还制定了催产素引产核查制度，要求医护联合核查并签名。

2.4 购置仪器与设备

为了解决胎心监护仪和静脉泵缺乏状况，要求产科每个病区新购置3台～5 台胎心监护仪和静脉泵，以满足临床需求。

2.5 强化医护合作

明确医护人员职责与分工，实施医护患合作管理模式。产科医师负责评估催产素引产指征、核查催产素引产、评估催产素引产风险、实施催产素引产急症剖宫产手术等，产科护士负责核对催产素医嘱、配置催产素和给药、持续监测胎心、急症剖宫产术前准备等。对于催产素引产过程中的风险预警，医护人员需互相提醒；对于催产素引产过程中发生的不良事件， 管床医师和管床护士均应承担相关责任。

2.6 建立催产素引产中心

由产科安全管理办公室提出“建立催产素引产中心规划的建议，经院党委办公会审议通过后，成立催产素引产中心筹备组(包括产科病房、产房、护理部、财务科、后勤部、基建科、医务处、感染科等)，具体落实催产素引产中心建设工作。已建立的催产素引产中心紧邻待产室、分娩室和产房急诊手术室，方便临产或紧急剖宫产产妇转运，占地面积为146 m2，设置床位23张，配置固定工作人员11名(医师3名、助产士4名、文员2名和护理员2名)，对催产素引产孕妇进行集中管理。

2.7 加强信息化建设

使用无线胎心监护仪，引进中央胎心监护集成系统，运用美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)认证的胎儿专家分析系统自动分析胎心率、宫缩、胎动等技术参数，实现异常值报警。

2.8 提供人性化服务

在催产素引产过程中联合应用多种人性化服务，包括：人性化关怀(梳头、按摩等)、芳香理疗(引产室放置天然植物精油和其他芳香植物熏香)、音乐疗法(引产室全程播放轻音乐)，以及多种自由体位引产(卧位、半坐位、站立位等)。

3 应用效果

3.1 数据来源

选取2018年1月-2019年12月于该院建卡、规律产检、住院引产的2 041例孕妇作为研究对象。根据是否实施集束化管理，将研究对象分为传统管理组(2018年1月-12月)和集束化管理组(2019年1月-12月)，传统管理组纳入1 055例，集束化管理组纳入986例。回顾性收集研究对象临床病历资料。两组孕妇在年龄、孕周、孕前体重指数、孕次、产次等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 传统管理组和集束化管理组孕妇一般资料比较

3.2 评价指标

(1)孕妇催产素引产情况。包括引产指征(胎膜早破)，引产方式，催产素引产时间，其他原因中转剖宫产发生率。(2)母婴结局。包括产妇产后出血发生率、胎儿窘迫发生率和新生儿窒息发生率。(3)催产素引产成功率。统计2018年1月-2019年12月各月份孕妇催产素引产成功率数据。(4)孕妇满意度。自行设计催产素引产孕妇满意度调查问卷，于出院前进行调查。

3.3 统计学方法

3.4 效果分析

3.4.1 催产素引产情况及母婴结局 在引产指征(胎膜早破)方面，两组孕妇比较差异无统计学意义(P>0.05)；在引产方式方面，两组孕妇比较差异无统计学意义(P>0.05)；在引产时间方面，集束化管理组催产素引产天数短于传统管理组(P<0.05)；在母婴结局方面，两组母婴并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 传统管理组和集束化管理组孕妇催产素引产情况及母婴结局

3.4.2 催产素引产成功率 传统管理组催产素引产成功率平均为84.52%；实施集束化管理后，催产素引产成功率平均为90.98%，较传统管理组明显提升。见图1。

图1 2018年1月-2019年12月催产素引产成功率变化趋势

3.4.3 孕妇满意度 集束化管理组孕妇满意度为98.17%，高于传统管理组孕妇满意度(91.18%)。

4 讨论

催产素引产面临引产指征的评估、引产方法的选择、引产过程的监管、引产失败的处理等问题，这增加了引产技术的复杂性和风险性。同时，由于医师、护士、助产士等对催产素引产相关规范掌握程度不一致，加之人力配备不足、设备配置不到位、救治场地有限以及孕妇依从性不高等因素，往往导致催产素引产效果不佳。因此，安全合理地实施催产素引产，促进自然分娩，降低剖宫产率，是产科重要的质量管理工作，也是实现国家医疗质量安全改进目标的重要环节。

集束化管理是指整合一系列有循证医学证据的治疗及护理措施，以集束化的方式制定并实施详细方案，强调各环节的配合，进而实现最优管理。这种管理模式已广泛应用于临床护理领域[5-7]。该院产科利用PDCA工具[8]，系统分析了催产素引产成功率较低的原因，将相关规范和流程标准化，在催产素引产过程中探索实施了集束化管理。

本研究结果显示，传统管理组和集束化管理组引产方式无明显差异(P>0.05)，集束化管理组催产素引产时间短于传统管理组，催产素引产成功率高于传统管理组，但两组产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。这表明，集束化管理能够在不增加母婴风险的基础上，提高催产素引产成功率。究其原因有：(1)集束化管理模式不再以“经验性”方法为指导，而是综合采用多种具有循证医学证据支持的措施；(2)集束化管理模式分别从政策、医疗、护理、场地等多个角度进行系统化管理，有利于发现问题，持续改进；(3)集束化管理能够最大程度地发挥医护人员的主观能动性；(4)集束化管理强调回归自然的“人性化分娩服务”，并将之提前应用到引产环节，缓解了孕妇焦虑、紧张情绪，提高了催产素引产孕妇的依从性。

尽管集束化管理取得了较为显著的成效，但仍存在不足。第一，严格的培训和考核虽然提升了催产素引产质量，但在实际过程中仍然有少部分医护人员引产技术水平不过关，尤其是低年资或新入职的医护人员，补短板、防风险是未来催产素引产质量持续改进的重点环节。第二，集中化管理增加了孕妇由病房→引产中心→病房的转运次数，一定程度上耗费了人力资源，且转运仅由1名护工全程陪同，对于胎膜早破孕妇而言，风险增加，后期考虑在合理利用人力资源的基础上，增设产科医师或助产士为转运人员。第三，催产素引产中心需要专区、专人管理，投资成本较大。