标准化快速反应团队提高紧急剖宫产救治质量*

——肖喜荣 桂玉燕 李笑天*

紧急剖宫产是快速终止妊娠、挽救孕产妇和胎儿生命的有效手段，常用于羊水栓塞、脐带脱垂、子宫破裂和前置血管破裂等[1]。决定手术至胎儿娩出时间(Decision to Delivery Interval, DDI)是评价产科紧急剖宫产救治能力的重要指标之一。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)发布的剖宫产指南[2]，建议将“急诊剖宫产DDI短于30 min”作为评估产科工作质量的标准。行之有效的组织及工作流程是保证紧急剖宫产术安全快速实施的基础。有研究[3]发现，构建由产科医师、麻醉师、新生儿科医师以及护理人员(包括器械护士、巡回护士和麻醉护士)组成的快速反应团队，可以提高紧急剖宫产处置效率，缩短DDI。目前，我国关于紧急剖宫产快速反应团队研究[4]主要探讨优化手术室楼层设置、缩短不同科室间呼救时间以及参与人员的大致分工等。这些研究的局限性之一在于未明确参与人员的角色任务和职责[4]。复旦大学附属妇产科医院在组建紧急剖宫产快速反应团队基础上，进一步优化了紧急剖宫产救治流程，并明确了团队成员角色职责，以期进一步缩短DDI，改善母婴预后，提升紧急剖宫产救治质量。

1 传统工作模式

在设置产科安全办公室基础上，通过安排麻醉师24 h进驻产房、增加值班人员数量、坚持每月召开医疗质量总结会等措施开展紧急剖宫产工作并总结经验。影响DDI的因素较多，如产科医师的决策能力和手术水平、麻醉师的响应速度、助产士的配合能力等。传统紧急剖宫产工作模式以结果为导向，强调DDI的重要性，但忽视了过程管理。在紧急剖宫产救治团队成员不固定的情况下，若成员角色和职责不明确，且未组织定期模拟演练，不利于团队成员快速进入高效应急状态。

2 标准化快速反应团队模式

2.1 组建快速反应团队

结合分娩量和医疗资源状况，该院组建快速反应团队，成员包括产科高年资主治医师(或副主任医师)1人、产科主治医师1人、产科住院医师3人、麻醉师1人、新生儿科医师1人、产房助产士4人。

2.2 明确工作职责

考虑到医师团队和助产士团队的值班周期不同，在反复模拟演练和实践基础上，制定了紧急剖宫产快速反应团队角色卡(表1)，便于人员更换后可以快速定位角色并进行标准化干预。

表1 紧急剖宫产快速反应团队角色卡

2.3 开展周期性模拟演练

每周固定时间(周四下午)由当天值班医生团队针对不同产科急危重症病例，对快速反应团队进行常态化模拟演练。演练结束后，由产科副主任医师及以上职称专家对模拟演练过程进行点评。

2.4 运行模式

由当日值班年资最高的产科医师做出紧急剖宫产决定后，立即启动快速反应团队，不同科室的团队成员按照角色卡自主分工并执行任务。同时，当日值班年资最高的产科医师根据角色卡的任务设置，对团队成员的工作进行核对并及时补充，必要时调整分工，并在总结反馈中进行说明以不断优化。

2.5 落实质量控制

紧急剖宫产启动后，如实记录各关键时间点，并在科室会议上针对每一例紧急剖宫产病例进行讨论总结。同时，定期通过第三方评定，如区妇幼保健所的“飞行检查”、美国“无痛分娩中国行”活动等，查找紧急剖宫产流程缺陷并持续改进。

3 效果

3.1 数据来源

该院黄浦院区自2016年5月起建立了产房工作记录册，记录包括DDI、决定手术至进入手术室时间(Decision to Operating-room Interval，DOI)以及决定手术至开始切皮时间(Decision to Incision Interval，DII)在内的紧急剖宫产关键时间点，并于2017年起启用标准化快速反应团队。本研究回顾性收集实施前(2016年5月-12月)和实施后(2017年1月-12月)紧急剖宫产病历资料及产房工作记录册相关数据。实施前共有52例紧急剖宫产产妇，平均年龄为(32.2±3.9)岁，平均体重指数为(28.58±1.94)kg/m2，平均孕周为(39.17±2.35) w；实施后共有34例紧急剖宫产产妇，平均年龄为(31.3±5.2)岁，平均体重指数为(28.09±1.91)kg/m2，平均孕周为(38.35±3.03) w。两组产妇在年龄、体重指数、孕周方面差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 评价指标

(1)关键时间点。收集两组产妇DDI、DII以及DOI数据。(2)DDI合格率。 2011年，NICE指南根据产妇病情紧急程度将剖宫产分为4类，其中Ⅰ类为紧急剖宫产应立即手术，要求DDI不超过30 min[2]。据此统计两组DDI合格率。(3)新生儿Apgar评分[5]。评分内容包括新生儿心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色共5项，每项评分范围为0分～2分，总共10分。Apgar评分越高，表示新生儿窒息程度越轻，0分～3分为重度窒息，4分～7分为轻度窒息。出生后1 分钟评估可区分窒息程度，5 分钟评估有助于判断预后。收集统计两组新生儿1 分钟和5 分钟 Apgar评分。

3.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析。绘制正态分布假设检验Q-Q图结果显示，本研究计量资料均符合或近似符合正态分布，采用均数±标准差表示。采用F检验比较计量资料组间方差齐性，如方差齐则采用两独立样本t检验比较组间差异，如方差不齐则采用两独立样本t'检验比较组间差异。计数资料以频数和率描述，组间比较采用Fisher确切概率法。F检验评价方差齐性以P<0.10为差异有统计学意义，其他检验方法以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 效果分析

(1)关键时间点。与实施前相比，实施后DDI、DII、DOI时间均缩短，且DDI、DII时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 标准化快速反应团队模式实施前后紧急剖宫产各关键时间点比较/min

(2)DDI合格率。实施前，有3例(5.77%)产妇DDI超过30 min，最长为34 min；实施后，所有产妇DDI均在30 min以内，合格率为100%。

(3)新生儿Apgar评分。虽然DDI较实施前缩短，但新生儿窒息情况并未显著改善，见表3。

表3 标准化快速反应团队模式实施前后紧急剖宫产新生儿Apgar评分/例(%)

4 讨论

4.1 组织领导是前提

紧急剖宫产涉及多个专科，需各司其职，但跨专科协调需要管理层参与。该院产科安全办公室负责院内产科质量管理、重点孕产妇全程追踪随访、危重孕产妇和新生儿协调抢救以及特殊新生儿随访等工作。在院内产科质量管理方面，产科安全办公室需根据文件要求，建立健全相关工作制度，组织医护人员开展产科业务培训和考核，组织开展产科安全工作自查和质控，并进行针对性整改。因此，产科安全办公室的组织领导是建立紧急剖宫产标准化快速反应团队以及组织产科危重症病例周期性模拟演练的前提，其可以协调整合全院医疗资源，动员相关科室积极参与。

4.2 明确分工是基础

迅速应对紧急剖宫产的同时应避免不必要的风险，这对于医护人员而言是一个挑战。一项关于急救演练的研究[6]发现，单凭医生的经验处理急危重症的失败率高达25%，而凭借安全检查表单可以将救治成功率提高至96%。该院产科在快速反应团队成员数量一定的基础上，明确了成员职责，并尝试将团队成员角色进行表单式标准化管理。这使得团队成员在应对紧急剖宫产时，能够有条不紊地执行任务，从而提高了工作效率。

4.3 模拟演练是核心

本研究表明，标准化快速反应团队模式的实施能够缩短紧急剖宫产DDI及DII。其中，DII的缩短反映了产科医师、护士及麻醉师的高效配合。这得益于快速反应团队的周期性模拟演练。角色卡的设定是为了让团队成员快速适应角色，但相同岗位医护人员能力不同、面临的紧急状态不同，反复模拟演练至关重要。一套合理的模式化管理流程能够帮助医护人员迅速应对紧急剖宫产，促进团队良好的沟通、协调和合作。该院结合实际，定期组织产科急危重症病例模拟演练，加强了对快速反应团队成员的培训，促使其保持识别和应对产科急危重症的敏锐性，进而提升了快速反应团队的救治能力。

4.4 流程优化是关键

本研究结果显示，标准化快速反应团队模式实施后，该院紧急剖宫产DDI和DII时间均较实施前缩短，且所有产妇DDI均在30 min以内。这与国外相关研究[7]结果相近。有研究团队[8-9]精确计算了紧急剖宫产时DDI中每个步骤所需时间，从而分析并明确耗时较长的步骤并不断改进。多项研究[8-9]发现，从决定手术至将产妇转入手术室时间延迟是紧急剖宫产延迟的主要原因。因此，如何将产妇从产房快速转运至手术室是缩短DDI的重要环节。医院若有专用的急诊手术室，可减少产科紧急剖宫产的延迟转运，但并非所有医院都具备相应条件。因此，医院在紧急剖宫产工作启动时应优先将产妇转运至手术室，同时需对各关键时间点进行重点质控，从而不断优化救治流程。

4.5 点评总结是重点

通过点评模拟演练，总结讨论紧急剖宫产病例，并定期邀请第三方评定，有利于快速反应团队和科室查找流程缺陷并持续优化。经点评总结发现，该院标准化快速反应团队模式存在以下两方面问题。一方面，未建立包括体温预警指标、呼吸预警指标、出血预警指标、疼痛预警指标、循环预警指标及胎儿预警指标等在内的早期预警系统。下一步考虑构建早期预警系统，以帮助医护人员准确识别病情变化并启动快速反应团队，缩短救治时间，从而实现对意外危急事件的预防。另一方面，标准化快速反应团队模式目前仅应用于该院。事实上，该院还承接了上海周边部分省市急危重症孕产妇救治工作。下一步考虑利用云计算技术，构建急危重症孕产妇三级抢救网络平台，推广标准化快速反应团队模式经验，以期改善区域产科医疗质量[10]。

5 本研究局限与展望

首先，本研究基于历史对照研究设计，仅回顾性收集分析了该院2016年5月-2017年12月的数据，时间距今较久远。2018年以后，该院标准化快速反应团队模式效果趋于稳定，因此本研究收集的数据虽时间方面有局限，但不影响结果的解读。其次，本研究将DDI作为重点衡量指标，其他衡量紧急剖宫产术质量的指标(如术后胃肠道恢复情况、住院时间等)未纳入分析。再次，由于样本量较小，标准化快速反应团队模式并未明显改善新生儿窒息情况，有待进一步观察。最后，本研究为单中心研究，标准化快速反应团队角色职责的外推需根据各医院医疗资源实际进行调整。

说明：肖喜荣、桂玉燕为共同第一作者。