住院患者静脉输液专项管理实践*

——王 栋 罗 平,2,3 刘 韶,2,3 尹 桃,2,3 龚志成,2,3*

静脉输液是药物治疗的重要给药途径，在治疗疾病和挽救患者生命方面发挥了重要作用[1-2]。但静脉输液过度使用是当前医疗质量管理中的一个重要问题。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级及以上医院住院患者静脉输液治疗比例较高。我国31个省(自治区、直辖市)156家二级及以上公立医院的住院患者静脉输液流行病学调查[3]显示，2016年整体静脉输液使用率为93.13%，住院患者平均每床日静脉输液量为3.76瓶。由于静脉输液存在安全风险，如输液微粒污染、药物外渗、职业暴露等[4-6]，因此静脉输液不合理使用，不仅无法提高患者治疗效果，而且存在安全隐患。近10a的国家药品不良反应监测年度报告[7]提示，药品不良反应/事件按照给药途径分类，注射给药占比为55%～65%，其中静脉注射给药占90%以上。此外，特殊人群的静脉输液安全问题较为突出，如儿童[8]。这可能与患者对静脉输液风险认识不足有关[9]。2021年，国家卫生健康委员会办公厅印发《2021年国家医疗质量安全改进目标》，其中之一为降低住院患者静脉输液使用率。中南大学湘雅医院自2016年起针对静脉输液安全问题进行专项管理，从理念、制度、标准等方面形成了一系列有效做法。

1 实践经验

1.1 夯实基础：明确静脉输液安全管理要素

静脉输液管理是一项贯穿治疗全过程的系统性工程，涉及环节复杂、人员广泛，需要整合多方资源，实施综合管理。静脉输液合理与安全管理的基本要素如表1所示，主要围绕“一个中心、三类要素、一条主线”原则进行梳理，即以安全(患者安全与职业安全)为中心，按照医师、护师、药师三类人员进行要素分解，同时立足静脉输液流程主线(评估-医嘱-审核-调配-操作-监护)将相关要素进行关联，从而指导制定静脉输液安全管理措施。

表1 静脉输液合理与安全管理基本要素

1.2 专项管理：开展静脉输液专项管理工作

该院静脉输液管理体系主要由3个维度组成(图1)：

图1 静脉输液管理体系示意图

1.2.1 制度维度 包括《静脉输液管理办法》《重点监控药品管理制度》两个核心文件，主要明确了重点管理的内容和方式方法，为专项管理工作提供基本依据。《静脉输液管理办法》主要对静脉输液适应证、药品遴选、给药剂量、溶媒选择、给药间隔、配伍禁忌、疗程、不良反应等进行监控和点评，实施目标是输液的合理性、安全性及不良反应的实时与事后监控、评估、分析、反馈和改进，构建管理体系和技术平台，建立具有可操作性、可持续性的监管方案，实现合理、安全静脉输液。《重点监控药品管理制度》主要针对存在过度使用现象的药品、对疾病好转和治愈起辅助作用的药品，特别是对静脉输液品种进行管理，如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针、奥拉西坦针、磷酸肌酸针、小牛血清去蛋白注射液等。

1.2.2 执行维度 主要指实施专项管理工作，例如医务部、药学部、纪检监察部门共同实施的专项点评活动，以及常态化监测评价活动和干预措施等。医务部负责全院静脉输液合理使用的管理。药学部协助开展静脉输液合理使用的宣传、督导、评价、数据分析与统计，并对全院患者静脉输液比例、输液产品用量及动态变化进行监测。医务部、药学部每月抽取一定数量的门诊、住院患者的处方和医嘱(以静脉输液为给药途径)进行点评，点评结果在院内公示，通报至相关科室和当事人，并按有关规定处理。药学部联合护理部、医务部定期开展静脉输液安全培训，促使医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的激励约束机制。

1.2.3 支撑维度 成立专项管理工作组织体系，由领导小组、工作小组、技术指导小组共同推进专项管理。领导小组由全体院领导组成，工作小组由医务部、药学部、护理部、网络信息中心、医保办、党委宣传部及项目组成员组成，湖南省输液安全评价中心为技术指导。同时，构建了预警监控体系为专项管理提供及时、可靠的信息支撑[10]。

1.3 标准支撑：建立无需静脉输液的病种清单与技术规范

该院受中国医院协会委托，牵头组织编写《中国医院质量安全管理：输液安全》团体标准[11]。该标准围绕输液前、中、后各环节的关键要素制定，并明确了评价细则。按照团体标准指导原则，医院将病种和技术规范作为基本管理单元，形成以临床为中心的标准化管理，进一步加大了诊疗过程监管力度，有效规范了临床诊疗行为，持续提升了静脉用药质量与安全。一方面，主要依据病情严重程度，考虑患者是否存在吞咽困难、严重吸收障碍以及药物是否有口服剂型、局部治疗是否有效、药物能否在组织达到有效治疗浓度等因素，制定了无需静脉输液的病种清单，涵盖内科25个病种、外科14个病种、眼科2个病种、耳鼻咽喉科4个病种、妇科7个病种、儿科4个病种，共计56个病种。另一方面，建立了临床合理使用技术规范，涵盖神经/血管保护类药物、溶媒、电解质、肠外营养支持治疗以及质子泵抑制剂、抗菌药物等14类重点监控药物，从适应证、疗程、重点注意事项3个方面明确合理使用的标准。以电解质、神经/血管保护类药物为例予以说明，见表2。

表2 药物临床合理使用技术规范内容

2 成效

从该院HIS系统调取2016年-2020年相关数据。

(1)住院患者静脉输液率。2016年-2020年该院出院人次分别为12.35万、13.03万、13.81万、15.18万、12.19万，静脉输液使用率分别为88.37%、87.33%、87.29%、86.11%、85.45%，呈逐年下降趋势。

(2)静脉输液量。2016年-2020年该院平均每床日静脉输液量分别为4.71瓶、3.95瓶、3.92瓶、3.70瓶、3.20瓶，呈逐年下降趋势；总静脉输液瓶数分别为556.99万瓶、501.77万瓶、504.4万瓶、471.66万瓶、329.65万瓶，整体呈下降趋势。

(3)静脉输液药费。2016年-2020年该院静脉输液药费占比分别为76.34%、72.92%、71.98%、68.32%、64.93%，呈逐年下降趋势。

(4)抗菌药物静脉输液使用率。2016年-2020年该院抗菌药物静脉输液使用率分别为44.31%、42.61%、41.73%、40.22%、39.87%，呈逐年下降趋势。

(5)中药注射剂静脉输液使用率。2016年-2020年该院中药注射剂静脉输液使用率分别为18.06%、13.27%、15.05%、12.07%、10.64%，整体呈下降趋势。

(6)质子泵抑制药注射剂静脉输液使用率。2016年-2020年该院质子泵抑制药注射剂静脉输液使用率分别为57.86%、51.56%、49.27%、42.25%、36.85%，呈逐年下降趋势。

3 讨论

3.1 静脉输液专项管理的优势

该院通过开展静脉输液专项管理，为药事管理以及医疗质量管理提供了新思路。专项管理具有以下优势：一是“找准小切口，解决大问题”。静脉输液是临床广泛应用的给药途径，但过度输液、输液安全问题并未引起足够重视。该院通过静脉输液专项管理实践发现，降低静脉输液使用率有助于保障患者安全和提升医疗质量安全水平。二是“详实小制度，规范诊疗行为”。服务患者和临床是药事管理和医院药学的发展方向。该院充分认识到临床用药的复杂性，以静脉输液作为切入点，建立有临床共识、符合临床实际的技术标准，落实到病种和重点药物管理中，确保了药事管理的可操作性和实效性，从而逐步规范了临床诊疗行为。三是“围绕小创新，集成大数据”。预警监控系统的开发是专项管理的一个主要创新点。该系统可有效整合管理资源，辅助临床和管理决策；同时，依托系统打通了静脉输液数据的收集关、集成关、应用关，实现了信息化，提升了互通性，加强了标准化，并构建了静脉输液临床大数据库，这为进一步开展真实世界研究、以实践证据指导工作发挥了支撑作用。

3.2 需进一步加强对合理使用静脉输液的重视程度

一是合理使用静脉输液受多因素影响，与医疗机构管理水平、医务人员执行情况以及患者健康素养水平相关，是三者的综合反映。因此，在推进合理使用静脉输液时，首先要不断提高公众健康素养，通过科普宣教、媒体宣传等增强公众对合理使用静脉输液的认知；其次要增强医务人员责任感，加强医务人员输液安全培训，减少人为因素导致的输液失误；最后要通过计算机软件辅助决策，提高医疗机构静脉输液整体管理水平。

二是合理使用静脉输液离不开整合思维。一方面，合理使用静脉输液需要医疗机构聚焦以风险为导向的预警管理、以过程为导向的安全管理和以事件为导向的持续改进管理等内容，整合医、药、护等多学科资源，解决“药学管理孤岛”问题，提高管理效率。另一方面，需结合计算机技术解决“信息孤岛”问题，综合多学科业务，整合静脉输液数据，建立数据标准化和输入端数据转化规则，积累有效数据，提升管理决策支持力度和科研价值。

三是全方位促进合理用药。首先要以药学服务为中心，提高药事管理水平，转变药学服务模式，加强药学学科建设，注重发挥临床药师作用，建立药师激励机制；其次要以国家三级公立医院绩效考核为抓手，以绩效考核指标为导向，优化医院药学相关指标；第三要通过加强超说明书用药管理，分析典型药品不良事件，确保用药安全。

3.3 下一步工作计划

下一步，医院将在标准体系优化和推广上进一步探索。一方面，加强真实世界研究，以提供更多的优化证据和创新依据，不断优化病种和重点药物管理标准；另一方面，联合重症医学科、老年医学科、儿科、麻醉手术部等制定重点学科的静脉输液管理技术规范，形成涵盖重点学科(人群)、重点病种、重点药物的标准体系。

说明：王栋、罗平为共同第一作者。