显微夹闭术时机对脑动脉瘤破裂出血的疗效影响

杜顺利，吴佳斌，张俊杰

(焦作市人民医院 神经外科一区，河南 焦作 454000)

脑动脉瘤破裂出血是脑动脉瘤在情绪波动、血压增高等因素作用下发生破裂而出血，属于神经系统常见危急重症之一，对于神经功能可造成较大损伤，极易诱发颅内压升高，继而引发脑疝，对患者生命安全产生严重影响。相关研究指出，脑动脉瘤破裂出血如果未得到有效及时治疗，诱发二次出血概率可达35%～50%，且病死率与致残率明显增加。故对于脑动脉瘤破裂出血者予以早治疗意义重大。脑动脉瘤的临床主要治疗方式为手术治疗，临床常用治疗术式分为显微夹闭手术以及血管内介入术，其中显微夹闭术是临床首选治疗术式，也被认为是治疗术式金标准，然而随现代医疗水平发展，脑动脉瘤显微夹闭手术的时机在临床中治疗中仍存在较大争议，对不同时机就行进行手术的疗效仍不明确。本研究选取本院接收的脑动脉瘤破裂出血者86例，旨在分析显微夹闭术时机对疗效的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取焦作市人民医院2018年1月至2020年1月期间接收的脑动脉瘤破裂出血者86例行回顾性分析研究，所纳入病例均行经CTA或DSA检查明确诊断为脑动脉瘤，均行动脉瘤显微夹闭术，其中于脑动脉瘤出血＜72 h予以手术治疗的44例患者作为＜72 h组，于脑动脉瘤出血≥72 h进行手术治疗42例患者作为≥72 h组。≥72 h组：男22例，女20例；年龄33～70岁，平均(51.54±9.20)岁；42例动脉瘤的位置为9例大脑前动脉、8例大脑中动脉、13例颈内后交通动脉、12例颈内前交通动脉。＜72 h组：男21例，女23例；年龄33～69岁，平均(51.07±8.95)岁；动脉瘤位置为7例大脑前动脉、10例大脑中动脉、16例颈内后交通、11例颈内前交通。两组一般资料均衡可比(＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：确诊标准：经头颅CT、CTA、DSA等相关影像学检查诊断为脑动脉瘤破裂出血；均符合显微夹闭术适应证，并采用显微夹闭术治疗；临床资料完整；临床症状：患者急性发病，出现频繁呕吐、剧烈头痛等症状及意识障碍，甚至昏迷等体征，术前Hunt-hess分级在2～4级；

排除标准：合并严重认知障碍或者精神障碍者；合并重要脏器功能障碍严重者；有脑积水、脑出血、偏瘫、脑梗死等疾病史者；有颅脑手术史者。

1.3 方法

两组病例均行显微夹闭手术，其手术步骤为：均予以全麻下手术，待全身麻醉起效后，经翼点开颅实施手术，取标准翼点作为入路，于显微镜下将侧裂池行解剖，打开视交叉池，释放脑脊液，以降低颅内压，颅内压下降后继续分离至动脉瘤暴露，根据动脉瘤的大小、形状特点等选取适宜的动脉瘤夹，于瘤颈位置实施夹闭，分离动脉瘤覆盖罂粟碱棉片约5 min，利用弱电流于瘤颈位置实施电凝，后予以夹闭，调整显微镜角度等观察动脉瘤是否夹闭完全，确认夹闭完全后，常规关闭颅腔，内置硬膜外引流管；术后常规予以抗生素药物予以抗感染。其中≥72 h组于出血≥72 h行手术治疗；＜72 h组患者于出血＜72 h予以手术治疗。

1.4 观察指标

(1)对比两组手术相关指标，即手术耗时、住院时长、手术失血量等。

(2)对比两组并发症发生状况，包括脑积水、脑血管痉挛、术后感染、动脉瘤二次破裂。脑积水诊断标准为：结合相关影像学表现，两侧尾状核内相距＞25 mm、双侧侧脑室的额角尖端相距＞45 mm、第3脑室宽度约＞10 mm、第5脑室宽度约＞20 mm，满足以上其中任意1项即可确诊为脑积水。

(3)术后随访3个月，对比两组预后状况，依据GOS预后结局评估量表予以评估，具体标准为：①死亡；②植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，患者可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应；③严重残疾：患者预后特征为存有意识，但由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24 h要人照顾；④中等残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹等并发症；⑤恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并恢复工作能力，可能有轻度持久性后遗症。其中，4～5分为预后良好，2～3分为预后较差，1分为死亡。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

两组的手术耗时时长、手术失血量、住院时长进行比较，两组各指标数据差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较(± s)

2.2 两组并发症发生情况比较

＜72 h组术后并发症发生率显著低于≥72 h组，差异具有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组预后状况比较

＜72 h组其术后3个月GOS分级结果：预后良好率为61.36%。≥72 h组预后良好率为35.71%。两组比较分析，＜72 h组预后状况优于≥72 h组，差异具有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组预后状况比较[n(%)]

3 讨 论

脑动脉瘤极易在情绪激动、过度用力等多种因素状态下诱发动脉瘤破裂出血，病情具有起病急、进展快等特点。脑动脉瘤一旦破裂出血，在影像学上表现为蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内血肿等。脑动脉瘤破裂出血首选CT检查，SAH表现为脑池的弧形高密度影，而脑内出血主要部位在颞叶、侧裂池或额叶，有时血肿可破入脑室，需要与高血压脑出血相鉴别。因此在CT表现可疑时，应结合患者有无高血压病史等情况，进一步行脑血管DSA或CTA检查以明确是否脑动脉瘤破裂。DSA是诊断脑动脉瘤的金标准，但CTA检查较为快捷，也可很好的明确动脉瘤的位置及形态学特点，为治疗方式的选择提供可靠依据。如果脑动脉瘤未得到有效治疗，其病死率可达30%左右，而少数患者可经自身凝血机制而止血，病情逐渐稳定，但极易经诱因刺激再次破裂出血，临床疗效降低且预后欠佳。因此需予以积极有效检查及早期干预措施。

脑动脉瘤的显微手术治疗方式主要有包括血管内介入栓塞术、动脉瘤夹闭术、动脉瘤包裹术和动脉瘤孤立术等。对于大部分未破裂的动脉瘤，在经济条件允许的情况下首选考虑血管内治疗，但对于大脑中动脉动脉瘤仍推荐首选显微夹闭手术治疗。由于发生术后再出血及复发的风险高，动脉瘤包裹术和动脉瘤孤立术目前已很少应用于临床，而动脉瘤夹闭术的临床疗效确切、术后并发症少，应用较为广泛。

脑动脉瘤夹闭手术的核心是动脉瘤的妥善处理，应该根据Hunt-hess分级、动脉瘤的部位等因素，合理把握手术时机，手术操作中尽量避免动脉瘤残留，同时避免夹闭载瘤动脉的分支血管等，以避免术后动脉瘤复发、再出现、脑梗塞等并发症。有研究发现，大脑中动脉瘤因其特殊的血流动力学特点，在入院后的短时间较易表现出再出血的现象。本究结果显示，两组手术时时长、手术失血量、住院时长相比较，差异无统计学意义(＞0.05)，说明不同时机行显微夹闭术的手术对住院时长无明显影响，这可能与本组未对动脉瘤部位进一步分组研究有关。

在动脉瘤的显微夹闭手术治疗中，对不同部位的动脉瘤应个体化选择不同的手术入路及动脉瘤夹。本研究纳入病例均为前循环动脉瘤，均采用了翼点入路，并根据动脉瘤具体部位进行了适当改良或扩大。以大脑中动脉瘤为例，根据动脉瘤破裂出血量多少，参考其他研究经验并总结如下：对于合并少量SAH的动脉瘤破裂患者，在打开外侧裂池、颈内动脉池等脑池后，可先用生理盐水将蛛网膜下腔血性脑脊液冲洗清亮，随后暴露动脉瘤并夹闭；对于合并颅内血肿的病人，可首先进行颅内血肿的部分清除，待颅内压下降后，探查血肿腔或血肿边缘找到动脉瘤并行动脉瘤夹闭术，动脉瘤夹闭之后将残留血肿进行清除。在夹闭动脉瘤之前仅清除部分血肿，达到降低颅压目的即可，能降低动脉瘤术中再次破裂的风险；当血肿清除过程中出现动脉瘤再次破裂出血时，可立即用双吸引器技术快速吸除血液以暴露术野，并迅速分开外侧裂找到动脉瘤破口，先用动脉瘤夹临时夹闭动脉瘤破口，带动脉瘤出血控制后，进一步分离出载瘤动脉，在充分暴露动脉瘤瘤颈后将动脉瘤夹闭。在夹闭动脉瘤时注意保护好穿支血管，有条件时使用吲哚菁绿行术中脑血管造影，评估动脉瘤和载瘤动脉的血流情况，可降低误夹穿支血管导致脑梗死等相关性并发症。

针对动脉瘤显微夹闭手术后的并发症，本研究结果显示，＜72 h组预后状况优于≥72 h组，并发症发生率4.55%，低于≥72 h组的21.43%(＜0.05)，说明较出血≥72 h行显微夹闭术，出血＜72 h行显微夹闭术可改善预后，减少并发症发生。分析认为，脑动脉瘤破裂出血后短期内处在可逆阶段，在此阶段行显微夹闭术可清除脑脊液中血液和分解物，减轻有害物对于脑组织以及血管的刺激，减少炎性因子分泌，继而减轻脑组织损伤，从而确保脑组织血运正常，且还可完全将动脉瘤夹闭，预防出血，并能于直视下将颅内血肿以及脑池内积血予以清除，降颅内压，减少脑血管痉挛发生概率，同时降低致残率与病死率。有研究报道，约85%脑动脉瘤破裂者可能出现SAH，进而分解红细胞、血红蛋白等物质，刺激脑膜，进而出现无菌性炎症，致使蛛网膜产生堵塞、软脑膜和蛛网膜之间发生粘连，造成循环障碍，引发脑梗死、脑积水等并发症发生。部分学者认为在脑动脉瘤破裂出血后立即实施手术治疗，可加剧脑组织损伤，不利于修复和重建神经系统功能，但部分学者指出若在脑动脉瘤破裂出血之后不及时进行蛛网膜下腔积血予以清除，可能刺激脑血管发生痉挛，进而降低手术治疗效果，影响预后。

本研究显示早期手术(＜72 h组)较晚期手术(≥72 h组)可获得更好的预后效果，提示不同的手术时机对患者预后有较明显的影响。有研究发现早期显微夹闭手术治疗高分级SAH可显著提高治疗效果，改善患者预后。本研究纳入病例Hunt-hess分级在2～4级，并未进行分级对比，但在对基本资料进行分析时对两组病例Hunt-hess分级进行对比并无显著差异。此外，有研究将颅内动脉瘤早期破裂出血发病24 h内手术与24～72 h内手术进行疗效对比，发现24 h组患者预后良好率显著高于72 h组，且差异具有统计学意义，这表明颅内动脉瘤早期破裂出血后24 h内进行显微夹闭手术治疗的临床疗效优于出血后24～72 h。但由于颅内动脉瘤破裂24 h内脑水肿较重，血肿较多，所以手术难度较大，增加了手术操作得难度和风险，术中需要注意避免过度牵拉而导致瘤体破裂。这些研究表明，颅内动脉瘤破裂出血后早期手术有助于提高预后，但具体的早期手术时机仍需更多的临床研究，需要考虑到早期手术中脑水肿等因素带来得操作难度增加，需要术者熟练的显微操作，合理利用解剖脑池释放脑脊液、脑室穿刺引流、脱水药物应用等充分松弛脑组织，以降低手术难度和风险，从而获得更好的疗效。

综上所述，不同时机行显微夹闭术治疗脑动脉瘤破裂出血手术在手术时间、术中出血量及术后住院时间等方面无明显差异，但与动脉瘤出血≥72 h实施手术相比较，出血＜72 h实施手术治疗效果更佳，可改善预后，减少术后并发症发生。由于本研究是单中心的回顾性研究，且缺乏更长时间的随访数据，病例分组及纳入的影响因素有限，得出的结论可能存在片面性。本研究在手术入路选择较单一，在按动脉瘤出血后Hunt-hess分级进行分组对照方面可以有更多的选择，仍需要进一步的研究。针对脑动脉瘤破裂出血病例的包含多种手术方式的多中心、长时程的术后随访研究，有助于进一步了解不同手术方式的长期疗效，有助于更好的选择合理的显微手术方式。