经阴试产转剖宫后产褥期感染因素分析

于莎，孙梦竹，刘艳飞，赵蕾，张宁，张琦

(青岛大学附属医院 产科，山东 青岛 266500)

产褥感染是指孕妇分娩和产褥期生殖道受到病原微生物侵害，引起人体感染，其发生率约为6%。产褥感染表现为宫体压痛、切口感染、产后发热等症状，可引起全身性炎症反应，严重者可导致多器官功能障碍，是造成产妇死亡的关键原因。经阴分娩是临床常见的分娩方式，分娩失败可转剖宫产，但如果阴道试产时间久、产妇体力消耗大，抵抗力下降，宫口扩张程度较大，可加大胎儿头部直接接触阴道内微生物病菌的机会，从而增加发生产褥期感染风险，危及孕产妇及胎儿的生命安全。

最近十年来，随着孕产前保健制度的不断完善，医疗救治水平的提升和新型抗菌药物的使用，病原微生物的药物敏感性也发生了变化。文章分析整理经阴道试产中转剖宫产产妇的临床表现及检验结果，对导致孕产妇产褥感染的相关原因和细菌培养结果及其耐药性进行研究，为有效预防产褥感染和保障孕产妇身体健康提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2019年1月间收治的经阴分娩中转剖宫产分娩产妇共987例，其中术前、术后发生产褥期感染118例为感染组，未发生产褥期感染869例为未感染组。两组产妇年龄、体重、孕期、产次等临床资料差异进行对比分析，差异无统计学意义(＞0.05)。依据病例标准，感染组118例经阴试产转剖宫产分娩的产妇均具备经阴道试产指征，同时均为单胎妊娠，术前、术后出现发热，经实验室病原微生物标本培养被确诊为产褥期感染；临床资料完整。依据病例标准，去掉临床资料不完整者以及产后出现严重并发症孕产妇。

1.2 方法

对以下可能与产褥感染有关的高危因素，如产妇的年龄、胎膜早破、胎膜破裂时间(超过12 h或超过24 h)、羊水Ⅲ度污染、转剖宫产时宫口扩张大小、经阴试产时间、产前贫血、产后出血等进行统计学分析。对术前发生产褥感染的产妇术中取适量羊水送培养。同时，术后发热寒颤者进行血液培养，必要时进行宫腔内分泌物的培养，结果呈阳性的患者进一步进行药物敏感性试验。术中羊水培养取样方法：对术中于破水后胎儿娩出前，用无菌20 mL空针(去除针头)，抽取20 mL羊水，如羊水过少，可使用宫腔灌洗液，将标本送检培养并进行药敏试验。

1.3 观察指标

(1)影响产褥感染的相关因素；(2)羊水、血液、宫腔内分泌物标本中病原微生物的构成比与分布状况；(3)主要革兰阳性菌和革兰氏阴性菌对不同抗病原微生物的耐药性。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 影响经阴分娩失败转剖宫产产褥期感染的单因素分析

987名经阴分娩失败中转剖宫产的产妇中有118例发生产褥感染，产褥感染率为11.96%，其中胎膜早破、胎膜破裂时间(超过24 h)、羊水Ⅲ度污染、转剖宫产时宫口扩张大小、经阴试产时间、产前贫血、产后出血均与产褥感染的发生有关，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 影响经阴分娩失败转剖宫产产褥期感染的单因素分析(N=987)

2.2 产褥期感染病原微生物的分布特点

118例经阴分娩失败转剖宫产的产褥感染的孕妇进行细菌培养，共分离出126株病原菌，其中革兰阴性菌占42.06%，革兰阳性菌占56.35%，真菌占1.59%，病原微生物的构成、分布及来源状况，见表2、表3。

表2 126株标本中病原菌的分布与构成比(N=126)

表3 病原微生物的分布及构成(N=126)

2.3 主要革兰阳性菌、革兰氏阴性菌对不同抗菌药物的耐药性比较

主要革兰阳性菌中，粪肠球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率较高。主要革兰阴性菌中，大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林、哌拉西林的耐药率较高。见表4、表5。临床可根据患者的临床表现判断病原菌的类型，经验性选择抗生素的使用，避免严重感染的发生。

表4 粪肠球菌对常见抗菌药物的耐药率和敏感率(N=19) 单位：%

表5 大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率和敏感率(N=38) 单位：%

3 讨 论

越来越多的产妇认识到经阴分娩的优点，不仅有利于孕产妇身体恢复，更有利于婴儿的健康。然而，阴道试产具有一定的风险，存在失败率。经阴分娩失败转剖宫产手术的产妇经历了各种干预措施、反复的阴道检查、宫缩痛等，且孕产妇在分娩过程中由于消耗过多体力，滞产或产程延长导致体力消耗、能量补充不足均导致其产褥感染发生率升高。

产褥感染的发生与两种因素有关：一是机体的抵抗力，二是病原菌的种类、数量及毒力。任何导致产妇抵抗力下降的因素，均可能导致产妇经历分娩的打击后难以耐受致病菌的攻击发生产褥感染。

研究结果显示，胎膜早破、胎膜破裂时间(超过24 h)、羊水Ⅲ度污染、转剖宫产时宫口扩张大小、经阴试产时间、产前贫血、产后出血均与孕产妇产褥期感染的发生紧密相关。其中产后出血、产前贫血都能引起产妇机体免疫功能的下降，增加病原微生物感染发生的风险。并且，孕产妇在分娩过程中消耗大量体力，阴道检查次数增多，增加软产道损伤风险；延长生殖道暴露时间，增加阴道内病原微生物侵入风险，孕产妇机体免疫力低下，导致生殖道及全身防御系统功能减弱，容易引起病原微生物侵入，增加感染发生的风险。胎膜早破的时间越长，宫内感染的概率越高，这与蔡林芳、smith W等的研究一致。胎膜早破的高危因素包括多胎妊娠、巨大儿、头盆不称、阴道炎症等等。因此，医疗机构应采取相应措施预防胎膜早破的发生，如加强孕期保健，合理饮食，控制孕期体重增长在合理范围内，晚孕期加强宣教，减少性生活，保持外阴清洁，降低阴道炎的发生，对于存在高危因素的产妇，如糖尿病患者，合并有阴道炎的产妇，应及时控制血糖，及时防治阴道炎，这些均有利于降低胎膜早破的发生。对于已经发生胎膜早破的患者采取两种措施，争取在12 h内分娩，第一：及时评估骨盆条件、胎儿大小，有经阴分娩条件者采取催产素引产等相应措施，提高分娩率，第二：预防性抗生素的使用可降低孕产妇产褥感染的发生。阴道分娩的成功离不开动态评估产程进展，对于存在产程进展缓慢、滞产等因素的产妇，需要多次评估，及时发现头盆不称，给予相应的干预措施，如及时排空膀胱、调整宫缩、改变产妇体位，适时地心理干预。通过相应的措施，动态观察产程进展，如果产程进展仍不顺利，与患者及家属及时沟通，尽早转剖宫产终止妊娠。

了解致病菌的特点、抗菌药物选择及其耐药性对于预防产褥感染同样重要。本文分析结果表明，经阴试产失败转剖宫产产妇产褥期感染的主要病原微生物为大肠埃希菌，其次为表皮葡萄球菌、粪肠球菌。其中大肠埃希菌、粪肠球菌及表皮葡萄球菌均为人体正常菌群，因产妇分娩导致机体抵抗力降低，正常菌群失调，均可成为条件致病菌而引起上行性感染。主要革兰阴性菌中，大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林、哌拉西林的耐药率较高；主要革兰阳性菌中，粪肠球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率较高。且大肠埃希菌对万古霉素、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等抗菌药物较为敏感，粪肠球菌对万古霉素、氨苄西林等抗菌药物较为敏感。该结果与常蕊等报道研究结果较为接近。建议临床对于经阴试产失败转剖宫产手术患者可在药敏试验结果明确前优先选用以上几种抗菌药物进行抗感染治疗，等病原微生物确定后再给予适当的调整，有利于提高抗感染的效果。本文有7例患者细菌药敏试验结果大肠杆菌多重耐药(ESBLs+)，仅对万古霉素、亚胺培南敏感，仍需规范治疗产褥感染，避免造成多重耐药细菌的发生。

综上所述，产褥感染重在预防，加强孕期保健，合理控制孕期体重增长，提高产科质量，规范抗生素的应用，加强院感管理可降低经阴分娩失败转剖宫产手术产褥感染的发生。