足部血管解剖及其变异

林学广，徐红莉，陈 波，王 博，史卫军，童进东，邓 颖，汤敬东

上海市浦东医院血管外科，上海 201399

严重下肢缺血是外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）的终末阶段，此时的动脉灌注不足以满足基本的代谢需求，临床特征表现为静息痛或溃疡，一般行外科血管重建术或血管腔内治疗[1]。近年来，足部血管的重要性逐渐引起了大家的重视，随着足部相关解剖及治疗理念的升级，医疗器械技术的不断进步，腔内血管成形术的治疗领域进一步扩大[2]。有学者提出在下肢血管腔内治疗的基础上继续向足部突破，探讨规范的足部血管重建术[3]。但目前存在两大客观因素阻碍了足部血管重建术的应用，首先，对于目前的腔内治疗技术来说，足部血管操作较为困难；其次，足部血管变异多，分支复杂，目前尚无统一确切的发现及理论支持，无法在众多血管中真正分清主次，这也限制了手术的应用[4]。因此，关于足部血管的深入研究是必要的，本文对足部主要血管解剖及其相关变异进行综述。

1 前循环

胫骨前动脉穿过伸肌支持带后称之为足背动脉，其沿第一间隙背侧在拇长伸肌与趾长伸肌之间走行，于足背上向前穿过距骨背侧、舟骨和楔骨中间，至第一跖背间隙近端，从此处发出足底深支在第一背骨间肌头之间向下穿行，与胫后动脉足底外侧支共同组成足底弓。通常足背动脉有3个外侧动脉分支（近侧和远侧跗动脉、弓形动脉），2个内侧分支（均来自跗内侧动脉）。足背动脉第三外侧支即弓形动脉，起源于第一跖趾关节水平，横行于第二至四跖骨底，与跗骨外侧动脉汇合前发出第二至四跖背动脉。跖背动脉在相应的骨间背侧肌肉的远端浅层运行，于每个指裂中分成两个背侧趾支，为相邻的趾供血，在骨间隙近端接收来自跖底动脉的近端穿支。足背动脉发出弓形动脉后，进入第一跖间近端间隙，在此过程中发出第一跖背动脉，穿行于第一骨间背侧肌，在第一跖骨基底部发出足底深支后，足背动脉继续作为第一跖背动脉，其靠近第一跖骨间隙内的第一跖骨，当向远端延伸时，其发出一支分别供养第一跖背肌外侧、第二跖骨内侧面的分支，以供养肌肉和骨骼。除此之外，其还在第一跖骨背侧发出节段性骨膜分支，节段性供应第一跖背肌内侧头和第一跖骨内侧头[5]。

1.1 足背动脉的变异

足背动脉为胫前动脉的直接延伸，是足背的主要血管供应。但由于踝关节周围有丰富的远端吻合，此处变异很常见。Viravud等[6]的研究结果显示，56%患者的足背动脉有正常的走行和分支模式，8%患者足背动脉起源变异，16%患者足背动脉分支模式变异。而足背动脉搏动消失不一定提示外周动脉疾病，其有时会被扩大的腓动脉穿支所代替，此时足背动脉可能不存在或非常细微，或在足背偏向外侧。Tuncel等[7]的研究结果显示，起源于腓动脉的足背动脉异常发生率为8%。Hemamalini和Manjunatha[8]研究了足背动脉的起源以及走行的变异，结果显示，1例双侧足背动脉起源于腓动脉，其双侧下肢腓动脉与胫后动脉直径相当，而胫前动脉直径较小并在踝关节上方终止，腓动脉穿出骨间膜下口后在下胫腓联合前方发出粗大的腓动脉穿支，延续为足背动脉，其又在足背外侧发出一分支延伸至腓骨肌腱、趾长伸肌腱、拇长伸肌腱、拇长伸肌间，而后发出第一跖背动脉到达第一跖骨，同时发出足底深动脉进入足底；另1例胫前动脉在踝关节上方分为浅、深两支，两支均进入足背，即双足背动脉，深支再分出一支，三支一起到达第一跖间背侧间隙，中间一支作为足底深动脉穿入第一跖背间隙，并发出第一跖背动脉。Hemamalini和Manjunatha[8]研究还发现了另一种未描述的变异，即在没有弓形动脉的情况下，第二至四跖背动脉起自足背动脉，而不是发自跗外侧动脉。

1.2 弓形动脉与跗骨外侧动脉的解剖变异

弓形动脉与足背动脉在跗骨动脉远端和楔骨附近分离，弓形动脉的第一支是第二跖背动脉，从弓形动脉发出后立即向骨间肌肉的两侧发出节段性分支，并于第二跖骨间隙靠近第三跖骨，除此之外，相关动脉还发出骨膜支至第三跖骨的内侧面。第三跖背动脉是弓形动脉的第二支，其发出节段性分支至第三骨间肌，发出骨膜支至第四跖骨内侧面。第四跖背动脉是弓形动脉的最后一支，其分支与第三跖背动脉相似，动脉及其分支的管径在此空间内变小，第四跖背动脉走行靠近第五跖骨，发出骨膜支至该骨的内侧。跗外侧动脉从足背动脉外侧发出，位于舟楔关节上方，其起源于足背，差异较大，有时也起源于胫前动脉，甚至可出现两条跗外侧动脉，该动脉的外侧走行终止于外踝动脉或弓状动脉的分支吻合，在终止前跗外侧动脉发出1~3个分支至跖间间隙，供血第二至四跖背动脉，跖背第二至四动脉也可起源于近端穿支动脉，此时的跖背动脉由足底动脉系统供应[9]。由此可见，跗外侧动脉和弓形动脉都可成为跖背动脉的来源，一般认为弓形动脉普遍出现在足背血管中。然而，Yamada等[10]的研究结果显示，约33%患者未出现弓形动脉。Adachi[11]的研究中弓形动脉发生率约为30.6%。形成这一差异的原因可能在于不同的研究者对于弓形动脉的定义存在差异，但确实发现了弓形动脉缺失的情况，此时跖背动脉可来源于跗外侧动脉，还可来源于近端穿支动脉及两者的联合供血。DiLandro等[12]将72例患者弓形动脉与跗外侧动脉及近端穿支动脉的发生率进行比较，检查结果显示，27例（37.5%）发生某种形式弓形动脉，包括一支或多支的供血变异弓形动脉，49例（68.1%）至少有一条跗外侧动脉，其中包括34例（47.2%）供应2~4支跖背动脉，12例（16.7%）为第三、四跖背动脉供血的跗骨外侧动脉，2例（2.8%）跗外侧动脉仅供跖背动脉至第四间隙，9例（12.5%）主要通过近端穿支供血至第二至四跖背动脉，1例（1.4%）由足底供血至第二、三跖背动脉，1例（1.4%）由足底供血至第四跖背动脉。与弓形动脉相比，跗外侧动脉对于跖背（第二至四）动脉有更重要的价值。另外，在没有弓形动脉的情况下，第二至四跖背动脉也可起自足背动脉，而不是发自跗骨外侧动脉[4]。此外，弓形动脉也可以是跗骨外侧动脉的延续，研究显示，20例尸体标本中13例（65%）弓形动脉从足背动脉发出分支，6例（30%）弓形动脉起源于跗外侧动脉[6]。因此，除弓形动脉外，跗外侧动脉也是足背及前足重要的血供来源。

1.3 跗骨外侧动脉是除弓形动脉外跖背动脉主要的血供来源

在一项研究的72个足标本中，仅16.7%出现弓形动脉，提示弓形动脉不是第二至四跖背动脉的主要供血来源，而跗外侧动脉供应第二至四跖背动脉的比例约为47.2%，高于弓形动脉，此外，近端穿支动脉及其3种来源的不同组合也可为第二至四跖背动脉提供完整的血供[12]。Yamada等[10]的研究结果显示，33%尸体标本中未发现弓形动脉。Huber[13]研究结果显示，54%尸体标本中发现了弓形动脉。DiLandro等[12]在72个标本中，7个（37.5%）出现某种形式的弓形动脉，并伴有不同类型的变异。不同的研究结果，分析原因可能与弓形动脉的不同定义有关，一般定义指足背动脉在跖趾关节水平或以下发出的分支，其在第二至四跖骨底外侧走行并供应第二至四跖背动脉；其他定义为弓形动脉起源于舟骨楔状关节或跖趾关节。相反，Adachi[11]更倾向于将弓形动脉定义为起源于足背的舟形楔形动脉，命名为远端跗外侧动脉，其弓形动脉的发生率较低（30.6%）。Huber[13]研究仅局限在起源于第一跖趾关节的动脉，弓形动脉的发生率为35%，根据其供应的跖背动脉的数量进一步对弓形动脉进行了分类，结果显示，仅16.5%的标本在跖趾关节水平有一条弓形动脉，供应第二至四跖背动脉。如果按照同样的定义，标本中仅13%拥有完整的弓形动脉。研究显示，弓形动脉在第二至四跖背动脉形成中并不重要，其对第二至四跖背动脉起源的参与率分别为48%、46%、28%，而远端跗外侧动脉在第二至四跖背动脉形成中的参与率分别为26%、24%、18%，在缺乏完整弓形动脉的情况下，跗外侧动脉常为跖背动脉供应血液，比例为18%~33%[14]。跗骨外侧动脉从足背动脉外侧发出，位于舟楔关节上方，起源于足背动脉，但差异很大，有时也起源于胫前动脉，甚至可能有两条跗骨外侧动脉。DiLandro等[12]的研究结果显示，72例患者的尸体标本中49例（68.1%）至少有一条跗外侧动脉，进一步检查，34例（47.2%）跗外侧动脉为第二至四跖背动脉供血，其中6例（17.6%）在足背外有双跗外侧动脉，12例（16.7%）跗外侧动脉为第三、四跖背动脉供血，2例（2.8%）跗外侧动脉仅供应跖背动脉至第四间隙，在终止前，跗外侧动脉发出1~3支至跖间间隙，为第二至四跖背动脉供血，12.5%（9/72）第二至四跖背动脉起源于近端穿支动脉，此时跖背动脉由足底动脉系统供应。Hamada等[15]和DiLandro等[12]的研究结果显示，足底动脉对第二至四跖背动脉的参与率分别高达57%和40%。然而，这两项研究均只描述了对所有3个跖背动脉的足底供应，Huber[13]研究结果显示，第二至四跖背动脉的足底供血分别占33.5%、23.0%和37.5%。跖背动脉的其他血液来源包括近端穿支动脉、弓形动脉、跗外侧动脉和近端穿支动脉的组合供应，只在30%的样本中发生组合供血，常见的组合供血包括第二跖背动脉的弓形水平支和第三、四跖背动脉的跗骨外侧动脉[12]。

足背骨间肌的共同特征为均从走行于该部位的跖背动脉节段性分支供血。Yeo等[16]的解剖结果显示，供应跖骨的跖背动脉及供应皮神经丛的穿支恒定存在，每个跖背动脉都有2~5个皮肤穿支，最远端皮肤穿支的血管口径始终最大，为0.5~0.7 mm，位于跖骨头之间伸肌腱附着处的远侧；研究还发现，纳入的16个标本中均可见第二、四跖背动脉与足底动脉系统之间的远端吻合，其中12个标本跖背动脉位于骨间肌肉的浅层，其他位于肌肉内部，肌肉内部的所有血管均位于肌肉的浅（背侧）1/3处。Huber[13]解剖了200个足标本，结果显示，5%缺少第二跖背动脉，7.5%缺少第三跖背动脉，17%缺少第4跖背动脉，同时这些跖背动脉通过足底弓发出的两个穿支（近端穿动脉、远端穿动脉）与足底血管网相连，相关的穿支位于每个骨间隙的近端和远端。因此，在足背创伤或糖尿病神经病变（孤立的神经病变伤口）导致血管结构损伤的情况下，这些肌肉可以很容易得到来自足底区域的穿支供血[17-19]。

1.4 跖骨的血供模式

跖骨头有两个动脉来源，即跖背动脉（来自足背动脉）和跖底动脉（胫后动脉的分支），这两条血管通常在跖骨头附近的两个部位吻合，形成血管环，并在跖骨头周围提供广泛的骨外动脉网络，网状结构的小动脉分支在跖骨皮质的远侧进入跖骨[20]。跖骨的基底部由足底和足背侧分支的动脉供应，还有1~3支滋养动脉近端分支进入骨密质后向近端走行，与跖骨基底部动脉形成吻合，从而参与不同比例的跖骨基底部供血，在第一、二跖骨背侧血供来源中，足背动脉最为重要；在足底血供来源中，足底动脉弓为第二至四跖骨提供了主要的供血来源，主要源于跖背动脉的滋养动脉穿入跖骨体的近端和远端，远端支沿着滋养动脉的方向走行至第一跖骨头部，近端支环行至基底部[21]。

第一跖骨头的骨外供血来自第一跖背动脉、第一跖底动脉和足底内侧动脉浅支。Hou等[22]在8个标本中发现，第一跖背动脉是3支动脉中的优势血管，第一跖底动脉和第一跖背动脉之间大多（83.33%）情况下存在吻合支，此时两者吻合后通常会发出腓侧跖底动脉至拇趾，胫侧跖底动脉至第二趾，当两者不吻合时（13.33%），两支动脉各发出一支主干，为大趾腓侧或第二趾胫侧提供血流。来源于足背动脉的足底深支在第一、二跖底之间向足底穿行，与足底外侧动脉汇合形成足底动脉弓，为足底弓和拇趾足底提供主要血供。足底深支损伤可影响足部的血液供应，并导致第一跖骨头坏死，这种情况常发生在拇外翻矫治后。足背动脉在第一跖趾关节水平穿入第一跖间隙，在近端，第一跖背动脉从第一骨间背侧肌的胫骨头部形成的肌肉弓下穿过；在远端，则浅穿深横跖韧带并发出两条趾背动脉，供大趾和第二趾供血。此外，第一跖背动脉沿第一跖骨干外侧在不同部位发出第一跖背支和跖底支，第一跖背支沿足底方向延续，位于跖骨头下方拇收肌腱附着处分出指背血管进入拇趾。第一跖底动脉绕着跖骨干远端的足底外角弯曲，此外，5个标本存在第一跖背动脉与足底内侧动脉浅支吻合。

一般认为，供应跖骨的滋养动脉大部分由第一跖背动脉发出，少部分直接来源于足背动脉。然而，Rath等[21]也对第一跖骨滋养动脉的来源进行了分析，认为第一跖底动脉更为重要（36.4%），其次为足底深支（31.8%），再次为第一跖背动脉（27.3%），滋养动脉位于跖骨干外侧的中1/3附近，但具体位置不确定，滋养动脉穿过跖骨头的被囊插入区或先穿过被囊然后再进入被囊内的跖骨头，然后进入关节软骨近端2~7 mm并负责超过足底跖骨头部一半的供血。跖骨头的背侧则被两个大的背内侧和背外侧干骺端分支所穿透，它们供应头部背侧2/3的部分。研究结果显示，95.5%的标本中第一跖背动脉在距关节软骨近端2~5 mm的背侧穿入第一跖骨头，第一跖背动脉向头部内外侧发出分支，通过骨骺区域进入第一跖骨头，而后到达头部的内外侧的1/4，77.3%的足部滋养动脉远端分支进入跖骨头部，并与干骺端的头部动脉吻合[22]。

1.5 其他跖骨

跖底动脉沿跖骨足底向远端走行，在头部近端，跖底动脉分为内侧动脉和外侧动脉，这些动脉在靠近副韧带近端附着点的骨骺区域与相应的跖背动脉形成吻合，足底动脉穿入跖骨头，恰好位于双侧关节软骨线的近端，一些分支穿透骨上髁之间的头部，足底动脉的骨内路径比背侧动脉长[23-24]。从内侧支和外侧支上的吻合口穿入骨骺区域的副韧带区域，靠近软骨线。与第一跖骨不同的是，内外侧动脉供血面积较大以及足底动脉、内侧动脉和外侧动脉对头部的供应相等。

第五跖骨头主要由内侧血管供血，滋养动脉远端分支在50%的第二跖骨和54.6%的第三至五跖骨中进入头区[22]。而第五跖骨近端的血供则来自足背动脉、胫后动脉和腓动脉的分支，足背动脉跗骨侧支终止于第五跖骨近端骨骺水平，末梢分支在这一水平穿透骨骼，为近端骨骺提供丰富的骨内血供，跗骨外侧动脉的终末分支也与来自胫后循环的足底血管形成吻合网。Li等[24]的研究结果显示，第五跖骨底、头穿支在第五跖骨粗隆部位恒定地来源于足底外侧动脉，沿第五跖骨内侧走行，在第五跖骨与外侧肌群之间穿行，穿透腱膜，供血至足底前外侧区皮肤，最后与跗骨外侧动脉和第四跖背动脉吻合，来自胫后动脉的足底外侧动脉沿足底外侧表面走行，向第五跖骨近端提供小分支，该区域的终支也与足背循环的跗外侧动脉终支吻合，第四跖底动脉发自足底外侧动脉，沿第五跖骨干内侧表面走行。研究结果显示，56个标本中26个（46.4%）从足底外侧动脉发出分支的腓侧足底浅动脉，沿第五跖骨外侧骨干走行[25]。虽然腓动脉对第五跖骨的血供贡献不如足背动脉和胫后动脉显著，但腓动脉终支也是第五跖骨底周围吻合网络的重要组成部分，该吻合网由足背循环终支和胫后循环终支组成。

2 后循环

胫后动脉在拇展肌的起始位置下分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，足底外侧动脉发出于胫后动脉后在趾短屈肌与足底方肌之间斜行，随后足底外侧动脉分出若干分支至趾短屈肌和小指展肌，最后分成小趾腓动脉和末梢支，末支位于第五跖骨粗隆远侧约1.2 cm处[25]。终支在拇内收肌斜头和骨间肌之间走行，止于第一跖间间隙的近端，该支参与形成足底弓，与足背动脉的足底深支吻合。足底外侧动脉除分布于足底的肌肉、被膜和筋膜外，还发出跖底动脉和两支穿支，分别位于第五跖骨和外侧肌群之间（趾短屈肌和小趾展肌）。研究结果显示，足底外侧动脉在第五跖骨与足底腱膜外侧缘的小趾展肌和趾短屈肌之间的皮肤上产生恒定的隔皮穿支[25]。此外，足底外侧动脉与跗外侧动脉和第四跖背动脉吻合，并对足底前外侧区皮肤供血。足底内侧动脉从胫后动脉发出后，在拇展肌下方进入足底间隔室，然后向远端继续走行，并保持走行在拇展肌和趾短屈肌之间的内侧肌间隔及趾长屈肌内侧的薄松弛结缔组织中，之后以锐角穿过趾长屈肌的肌腱，在远端平行于拇长屈肌腱的胫侧方向行进，在拇外展肌水平以下，足底内侧动脉分为浅（外侧）支和深（内侧）支[26]。

2.1 浅层分支

浅层分支从拇展肌和趾短屈肌之间的纵隔远端发出，大脚趾的足底内侧边缘动脉（胫底浅动脉）沿着拇长屈肌的内侧，在拇短屈肌的足底一侧持续走行，在第一跖骨颈水平，该动脉于跖骨和屈肌腱间穿行，并与第一跖底动脉吻合，足底内侧动脉的每个浅支在进入皮下层前发出1~3支穿支，这些穿支均位于拇展肌和趾短屈肌之间的筋膜内[27]。95%（18/20）解剖中仅发现1~2支穿支，其中50%为1条动脉，40%为2条动脉，穿支分布区域多在后内侧象限，距第一跖骨头足底到内侧跟骨结节连线（medial calcaneal tuberosity to plantar side of the first metatarsal head，C-MTH）中点50 mm，距S点[在拇展肌-趾短屈肌之间的深筋膜上找到拇展肌-趾短屈肌远端的足底内侧动脉（medial plantar artery，MPA）]浅支的一部分30 mm；直径大于0.3 mm的穿支多位于后内侧象限，距C-MTH线中点和S点的距离较短，分别为35 mm和20 mm[27]。胫底浅动脉的终止方式多种多样：（1）可直接与（大趾）足底内侧拇趾动脉吻合；（2）可为足底内侧拇趾动脉的唯一供应者，此时胫底浅动脉在拇长屈肌腱的内侧头足底侧面穿行，直到与拇趾内侧动脉吻合；（3）可以非常粗大，取代第一跖底动脉[7]。趾底总浅动脉的起始点多种多样，在距MPA的起始处1~6 cm[28]。趾总动脉的主干斜行于趾短屈肌与足底中央腱膜之间，提供与第一至三跖底动脉（足底深弓）相连的趾底浅总动脉。趾底总动脉的末梢外侧段可与足底外侧动脉的浅支汇合，形成足底浅弓。

2.2 深支

深支也称为内侧支或胫骨支，起于距舟关节起点附近的MPA内侧（一般位于距舟关节水平），与拇外展肌轴线保持深度平行，分为内侧支与外侧支[29-30]。内侧支行于拇外展肌和足部内侧骨缘之间，该动脉从足底深支分离后在舟骨结节近端的胫骨后肌腱附着处从足底穿行至背侧区域，然后，沿平行于足部内侧骨缘的方向斜行到达第一跖骨底，并不断与第一跖底动脉（来自足背系统）吻合；外侧支穿入足底更深处，在第一跖骨底止点附近穿过腓骨长肌腱的背侧，止于足底深弓的内侧段，外侧支亦可直接由MPA发出。

MPA的变异性很大，Adachi等[11]的100个足标本研究显示，腓动脉分支起源类型：（1）独立于MPA的深支（63%）；（2）深支和胫底浅动脉经过一条短的共同干（28%）；（3）MPA三分支入胫底浅动脉、深支和指底动脉共同干（9%）。Macchi等[26]也提出了相似的分类：（1）A型（54%），MPA分成2支，以浅支为主；（2）B型（38%），深支消失，MPA延续为一大支（浅MPA）；（3）C型（9%），大深支直达大趾，浅支较小。因此，相比较而言，MPA深支在身体中的变异最为明显。研究结果显示，30%（6/20）的解剖研究中未见MPA深支[27]。Lamberty和Cormack[31]的研究结果显示，深支不稳定且表现形式多样，因此，建议将其视为可变的侧支，而将浅支视为足底内侧动脉的主干。

2.3 足底动脉弓

两个足弓（浅、深）与供应足部的3个动脉系统（胫骨前/足背、腓骨和胫后）相通，足底浅弓由足底浅支外侧分向内侧形成，从侧面可以发现其来源于足底外侧动脉的深支、第四跖底动脉或足底深弓[32]。足浅弓位于趾短屈肌和足底腱膜之间，由非常细长的动脉分支组成，只有2%~30%的人群存在，足浅弓发出4条趾底共同动脉和第一、五趾游离缘的附加动脉，其在足部整体血管化中的相关性较差[33]。足底深弓通常是足部的优势弓，一般认为其存在于100%的人群中，在两条主要足动脉（足背和足底外侧）间形成一条吻合通道，足弓是足部中央动脉的组成部分，由第一跖间间隙近端的足底深动脉（足背动脉的一个分支）和足底外侧动脉的深支吻合而成，两者对足弓血流的贡献不同[19,34]。足底深弓供血4条跖底动脉和部分穿支动脉，足底与足背两者之间也存在沟通，如果足底外侧动脉较细，则大部分跖底动脉由足背动脉穿支或跗外侧动脉供应。

MPA终支与足底深弓吻合，但贡献很小，仅限于足底深支的侧支。Cang等[35]的研究结果显示，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）发现MPA的血流到达足底深弓的时间均晚于足底外侧动脉（lateral plantar artery，LPA），称为“充盈滞后”。分析原因可能是因为MPA直径小于LPA的直径，其中1例患者出现了“反流现象”，即从足底深弓流出的血液回流到MPA。“反流现象”的解剖学基础是MPA直接或间接与足底深弓建立吻合联系，分析原因可能是ATA损伤后LPA成为足远端的主要血供，LPA扩张，血管阻力降低，血流速度增加，呈持续性代偿机制[36]。相反，MPA是供应远端足部血液的非优势动脉，其代偿性变化比LPA小得多，不足以引起血流速度的显著增加。“充盈滞后”和“反流现象”支持了MPA的非显性特性。研究中的7个足底内侧皮瓣（medial plantar flap，MPF）均通过牺牲MPA获得，虽然此时仅有LPA成为足远端唯一的血供来源，然而结果却是所有患者术后仍能维持同侧足趾温暖，表明此时血供丰富，这说明LPA承担着足底主要的供血，即使失去MPA，仍能保持足部供血[35]。

针对慢性缺血性疾病，曾经被许多人认为的禁忌，即膝下腔内血管成形术，如今也成为一种标准治疗方式。众多研究表明，膝下区域的腔内血管成形术存在较为特殊的问题，治疗效果一般。Mustapha等[37]指出在术后患者创伤愈合率（49.5%）与截肢率（73.5%）严重不匹配的情况下，更应重视创伤愈合率，并提出开展踝下的手术研究十分必要。

3 小结与展望

足部前循环由足背动脉供血，后循环由足底内侧动脉和足底外侧动脉供血，正常人群的前、后循环由许多侧支联系。糖尿病患者的侧支连接可能较差，除非重建适当的血管小体动脉，否则会导致伤口无法愈合。足背动脉和足底外侧动脉通过足背动脉的深穿支连接，形成足底动脉环。足背动脉分成内外踝动脉、跗骨内外侧动脉、弓形动脉、深穿支和足趾背大动脉，弓形动脉依次发出第二、三、四跖背动脉。跖背动脉与作为足底动脉弓分支的跖底动脉形成侧支连接，足背动脉的变异比足底动脉的变异更大。足背动脉可经第一跖背动脉、第一跖底动脉（足底动脉弓分支）向大脚趾供血。研究结果显示，足背远端动脉常缺如（30%），形成以足底外侧动脉优势的足底动脉弓，跗内侧和外侧动脉可更为粗大，并可形成大的足底弓侧支[9,38]。此外，足弓也可以是足背动脉占优势，此时足底外侧动脉萎缩。一般情况下，足背动脉和足底外侧动脉对足弓的贡献相当，从而形成一个共同优势的足弓。在某一区域循环占优势的情况下，足底弓可能不会形成一个完整的动脉环。了解足底循环的解剖学变化有助于减少手术过程中对下肢动脉的损伤，并优化足部血运重建的成功。