下肢深静脉血栓形成后综合征的溃疡管理

何 英，王家嵘，吴洲鹏，刘晓艳，马玉奎，赵纪春

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1]是指下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）后缓慢发展形成的慢性静脉功能不全性疾病，通常发生于深静脉血栓形成后两年内，20%~50%的DVT进展为PTS[2]，严重的临床表现是慢性疼痛和顽固性水肿，5%~10%的严重下肢深静脉PTS最终发展为下肢静脉性溃疡（venous leg ulcer，VLU）[3]，是慢性静脉疾病最难治疗、最严重的并发症，属于临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级中的C5级或C6级，约60%的VLU发展为慢性伤口[4]，治疗周期长，通常需要6周以上才能愈合，仅有53%的VLU于1年内治愈[5]，治愈后复发率较高，研究显示，半年复发率为39%，1年内复发率为57%[6]。因治疗周期长、反复发作，患者的睡眠及生活质量受到严重影响[7]，除了积极的外科治疗及血管腔内治疗外，溃疡的治疗及管理仍然是医务工作者面临的治疗难题。本文将探讨下肢深静脉PTS伴溃疡的治疗及伤口管理，以提高对该疾病的认识，为伤口管理提供更多依据。

1 流行病学特征

PTS的发病率存在很大差异，与诊断工具、研究人群的属性、急性DVT等因素有关；VLU在全球范围内的患病率为0.06%~2.00%[8]，女性多于男性。在澳大利亚，每1000个人中有2个人患有慢性静脉功能不全，每1000例慢性静脉功能不全的患者中有20例患者出现活动性溃疡[9]。在美国，10%~35%的成年人患有慢性静脉功能不全，VLU的总体发病率为1%~3%，≥65岁发病率达4%，＞85岁发病率达2%以上[10-13]；由美国静脉论坛（American venous forum，AVF）发起的国家静脉疾病筛查计划对40个州的2234个人进行了静脉疾病筛查，发现30%以上的人群出现静脉曲张，10%以上的人群存在严重的晚期静脉疾病（C4~C6级）[14]。

因疼痛、溃疡反复治疗等因素严重影响VLU患者的个人生产力，给患者及其家庭、社会带来严重的经济影响，澳大利亚治疗和管理VLU所需的医疗保健费每年约30亿美元[15]。据英国2012—2013年国家卫生服务系统对不同伤口类型造成的经济负担调查显示，每年治疗VLU的费用为1.94亿英镑[16]。2017—2018年国家伤口负担队列研究显示，伤口的年患病率增加了71%，相应的管理成本增加了48%[17]。在德国，VLU的治疗费用中，每例患者的平均成本为9569欧元，其中92%与直接成本有关[18]。一项涉及澳大利亚、法国、德国、意大利、西班牙、英国和美国VLU经济负担的研究结果显示，接受保守治疗的VLU患者每年的直接医疗费约107.3亿美元，每人每年约5527美元[19]。

2 生理及病理表现

VLU的发病机制复杂，遗传和环境是易感因素，白细胞和内皮细胞的炎症反应在VLU的形成中具有关键作用，慢性静脉疾病的生理基础是静脉循环内的炎症受到静水压升高的影响，导致动态静脉压升高，出现反流和梗阻[20]；静脉回流障碍、瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全导致的静脉压升高被认为是VLU形成的主要原因；慢性静脉疾病主要包括静脉倒流性疾病和静脉回流障碍性疾病，静脉倒流性疾病包括原发性深静脉瓣膜功能不全、单纯性浅静脉功能不全、穿通静脉功能不全等；静脉回流障碍性疾病包括下肢深静脉PTS、髂静脉受压综合征、布-加综合征等；其他相关因素有年龄、性别、静脉曲张家族史、肥胖、腿部外伤史、长期小腿静脉高压（如久坐久站）等。

3 临床评估与诊断

3.1 评估

因VLU的临床表现与慢性静脉疾病类似，临床评估时应注意以下几个方面：（1）注意区分原发性、继发性或先天性慢性静脉疾病，确定是否存在静脉反流和/或梗阻；（2）注意区分与慢性静脉疾病相关的症状，包括水肿、毛细血管扩张、萎缩、脂质皮肤硬化等，常存在合并静脉疾病的迹象，如静脉曲张、水肿或静脉皮炎，静脉症状会随着下肢负重的增加而加重，随着休息或下肢压力的升高而缓解；（3）注意评估发生VLU的危险因素，包括年龄＞55岁、慢性静脉功能不全家族史、高体重指数、肺栓塞和下肢静脉血栓病史、下肢骨折或关节疾病、多胎妊娠、下肢溃疡病史、身体缺乏运动、严重下肢脂质硬化皮炎、深静脉回流障碍、下肢DVT病程＞3个月、溃疡长度≥10 cm[21]。（4）注意与类似的疾病进行鉴别，包括动脉闭塞性疾病或动静脉疾病、糖尿病足溃疡、恶性肿瘤、坏疽性脓皮病和其他炎症性溃疡、并发症感染、皮肤癌（如鳞状细胞癌）。（5）注意实验室检查，评估血栓形成的风险因素：遗传性高凝因子（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏）、凝血因子V（导致活化蛋白C抵抗）、凝血酶原基因G20210A、纤溶酶原激活物抑制剂-1、同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体和狼疮抗凝抗体）、冷球蛋白和低温凝集素。

3.2 检查

首次确诊VLU的检查方法主要是下肢静脉彩色多普勒超声和踝肱指数（ankle brachial index，ABI）[22-23]。静脉彩色多普勒超声可评估深静脉、浅静脉的回流和梗阻情况；ABI检测操作简便、无创、准确率高，可用于外周动脉疾病的筛查和心脑血管疾病的预测，能反映下肢动脉的狭窄程度，对动脉闭塞性疾病具有较高的特异度。

3.3 评估与诊断

VLU是PTS进展的严重阶段，结合PTS病史、影像学检查、临床表现、溃疡评估有助于VLU的鉴别诊断。VLU是下肢最常见的溃疡，占所有腿部溃疡的70%，其中，90%的患者合并高血压、肌肉骨骼疾病、心房颤动等[24]，该溃疡发生在受静脉高压影响的腿部或足踝部的开放性皮肤病变，好发于小腿下1/3（足靴区）[25]，以内侧区域多见；典型的溃疡表现为形状不规则、边缘清晰、大小不等，渗液量较多或伴有异味，颜色发白或暗红，表面或附有黄色脓苔；患侧肢体质硬、皮肤干燥、脱屑、瘙痒、色素沉着明显，常伴有下肢沉重感、静脉曲张、凹陷性肿胀，溃疡愈合后易反复发作，长期不愈者甚至出现癌变。

4 溃疡管理

VLU的治疗方案包括创面处理、压力治疗、药物治疗、手术治疗及辅助治疗。目前，最基础的治疗方法是压力治疗，也是促进伤口创面愈合和预防复发的金标准[26]。Heyer等[27]的研究发现，仅有40.6%的VLU患者接受了规范的压力治疗。

4.1 创面处理

4.1.1 伤口测量和记录

VLU的创面呈不规则状，大小不等，边界清晰，通常位于骨突足内踝上方，多于同一部位复发，伤口存在渗液，甚至伴有异味，浅层形成渗出性溃疡，基底有颗粒和纤维蛋白。测量时，使用一次性尺子或伤口平面测量仪测量，将相机固定在相同角度和方向拍摄伤口照片，测量溃疡的伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度，是否有引流和感染[28]。在全科医疗的视角下，下肢静脉溃疡管理指南[29]推荐采用A2BC2D方法评估伤口；伤口评估中提出了“创面床准备”的TIME概念，即描述伤口创面坏死组织的程度（T）、炎症或感染（I）、创面周围渗液（M）、是否有表皮重建（E）。根据TIME评分结果判断是否需要转诊专科医师：总分≤6分，在全科诊所处理，行伤口治疗，6周后复查，若病情好转，则继续治疗，直至溃疡痊愈；若病情无好转，检查弹力袜压力是否足够，6周后再次复查。总分＞6分或伤口治疗12周后无好转，转诊至专科医师。该指南是临床医师、护士实用性较强的操作手册。

4.1.2 伤口清创

初次接诊应彻底清创[30]，清除明显的坏死组织、过多的细菌及衰老、死亡的细胞，为创面愈合做准备，每次换药前常规使用中性、无刺激、无毒的溶液冲洗。目前，临床常用的溶液是0.9%氯化钠溶液。清创方法包括机械清创、酶学清创、机械清创、生物清创和自溶清创，根据患者的个体情况选择合适的清创术[26]。

4.1.3 伤口敷料的选择

伤口敷料的种类繁多。应用伤口敷料的目的是吸收溃疡产生的渗出物，保护溃疡周围的皮肤，保持创面湿润、温暖，促进肉芽生长。伤口敷料的使用原则包括保证水分平衡、控制或消除菌膜、去除创面床上的衣物、控制疼痛、因压力性损伤造成的溃疡要及时减压[31]。

4.1.4 伤口培养

若创面渗液量增多、伴有异位，出现变色脆性肉芽组织，患者出现发热、白细胞升高、脓毒血症等感染征象，需进行伤口微生物培养。

4.1.5 伤口活检

压力治疗4~6周后溃疡无好转、非典型特征的溃疡行伤口活检，从多个部位取样，包括伤口边缘和中央临时基质。

4.2 压力治疗

压力治疗是指通过加压包扎或捆绑的方法对肢体施加压力，减少下肢体积，降低静脉压，改善肌肉泵功能，促进血液回流，减少静脉容量，从而达到减少血液淤滞和促进创面愈合的方法[32-33]。压力治疗方法包括使用压力绷带、压力袜、充气加压装置。

4.2.1 压力绷带

压力绷带对溃疡的愈合具有显著效果[34]，因踝部是下肢承受压力最高的部位，因此，使用压力绷带应从踝部开始，向上给予渐进性压力治疗。压力绷带产生的压力效果分为三级，1级：无压力，用于支持和固定敷料的绷带；2级：无压力，用于肢体拉伤或扭伤后的固定；3a级：轻度压力，踝部压力为14~17 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；3b级：中度压力，踝部压力为18~24 mmHg；3c级：高度压力，踝部压力为25~35 mmHg；3d级：超高压力，踝部压力为36~60 mmHg。压力治疗可选择单层绷带、双层绷带、四层绷带等，不同强度的压力绷带混合使用产生的压力效果是不同的。国际专家组根据压力绷带的层数和绷带系统组成成分进行分类，包括单组分绷带和多组分绷带[35]。单组分绷带依据绷带有无弹性分为低张力绷带和高张力绷带。多组分绷带包含5种组合：（1）SSB系统：整形外科用棉纸和3卷低张力绷带；（2）非弹性绷带系统：由膏状绷带和外固定绷带组成；（3）乌纳糊靴（Unna's boot）：非标准的膏状绷带；（4）3层压力绷带系统：整形外科用棉纸和3c级别绷带；（5）4层压力绷带系统：由内到外依次为整形外科用棉纸、固定的绷带、3a级别绷带和自黏绷带。其中，SSB系统在大部分欧洲国家、澳大利亚和中国更受青睐[36]。

4.2.2 梯度压力弹力袜（graduated compression stocking，GCS）

GCS简称压力袜或弹力袜，对静脉溃疡的治疗和预防复发具有双重作用，根据VLU的严重程度使用不同压力级别的压力袜。1级：压力＜20 mmHg，预防水肿；2级：压力为20~30 mmHg，预防静脉功能不全和静脉曲张；3级：压力为30~40 mmHg，治疗慢性静脉功能不全；4级：压力＞40 mmHg，治疗严重静脉高压、淋巴水肿和静脉性溃疡。

4.2.3 充气加压装置

充气加压装置运用气泵控制充气、放气，自动监测皮肤表面压力，准确达到压力目标值，促进溃疡愈合，包括持续性充气加压和间歇性充气加压。研究发现，与压力绷带相比，充气加压装置在伤口面积、伤口愈合率、愈合速度及不良事件发生率方面可达到相同的治疗效果[37-38]。充气加压装置具有目标压力值稳定、容易达标、操作简便的特点，缺点是装置设备笨重、价格相对偏高。禁忌证包括充血性心力衰竭、DVT、血栓性静脉炎、肺栓塞等。

5 综合系统治疗

5.1 药物治疗

2018年下肢慢性静脉疾病治疗指南推荐使用微粒化黄酮、己酮可可碱、舒洛地特药物，以压力治疗为辅作为VLU的基本治疗。下肢疼痛、水肿及沉重感等症状可使用肠溶阿司匹林、己酮可可碱、黄酮类、七叶皂苷类药物，七叶皂苷钠、地奥司明、葛根素等能降低血管脆性，改善血管通透性，抑制白细胞的附壁和渗出，减少血管内炎性反应。有以下情况者联合使用全身抗菌药物[39]：（1）溃疡周围存在蜂窝组织炎，常见于链球菌或葡萄球菌感染；（2）菌落数＞1×106CFU/g；（3）伴有脓毒性或难治性细菌感染，如溶血性链球菌、假单胞菌和耐药葡萄球菌的较低水平的葡萄球菌；（4）伤口细菌培养结果阳性，首选口服抗生素，使用周期≤2周。

5.2 外科治疗

下肢静脉疾病从解剖学结构上分为浅静脉疾病、穿支静脉疾病、腹股沟下静脉疾病和髂静脉疾病，通过开放手术或血管腔内技术可以促进溃疡愈合和预防溃疡复发。纠正倒流性疾病手术：（1）静脉腔内热闭合术：激光、射频；（2）静脉腔内硬化剂注射，常用的泡沫硬化剂为聚多卡醇；（3）深静脉瓣膜重建；（4）穿通静脉不全的处理。纠正回流障碍性疾病手术：血管腔内技术可开通血栓闭塞的髂股静脉，适用于髂股静脉闭塞或全肢型DVT再通后残留股静脉闭塞。

5.3 抗凝与术后随访

血管腔内技术治疗VLU的有效率达95%以上[40]，术后2~6年支架一期通畅率为30%~71%，一期辅助通畅率为56%~90%，二期通畅率为66%~95%[41]。但在术后早期，因静脉血流速度慢，支架植入后6个月左右因血栓所致静脉闭塞的风险较高，因此，术后常规采用低分子肝素钠治疗1周，再桥接华法林，抗凝治疗时间为6~12个月，建议长期穿戴弹力袜；术后1、2、3、6、12、18、24个月进行随访，2年后每年随访1次，并坚持定期随访。

5.4 辅助治疗

营养支持疗法、物理疗法、淋巴引流、水疗等辅助措施可改善微循环，促进溃疡愈合。足够的维生素、蛋白质、矿物质可以促进肉芽组织生长。体育锻炼是一种低成本的物理辅助干预方法，对VLU患者的生活质量、疼痛、经济等方面均具有显著的改善效果。刘鑫等[42]的研究结果显示，下肢肌肉训练可加速VLU创面愈合，提高小腿肌肉泵的功能，减轻水肿，有效预防VLU复发。

5.5 健康教育

针对PTS的易感因素，倡导清淡饮食，戒烟限酒，适当运动，避免久坐、久站、便秘；长期站立者穿戴弹力袜，避免血液淤滞或流速减慢；长期卧床者使下肢高于心脏水平，促进腿部血液回流；积极治疗静脉曲张、糖尿病等原发性疾病；制定个人康复计划，促进伤口管理。Bobbink等[43]的研究使用建构主义基础理论为静脉溃疡患者提供个性化教育。Galanaud等[44]的研究采用RIETE登记预测急性下肢DVT后发生VLU的风险因素。PTS的治疗重在预防，健康教育的目的旨在提高人们对静脉血栓的认识，远离DVT“沉默的杀手”。

6 小结与展望

下肢深静脉PTS伴溃疡是下肢DVT发生后最严重的并发症，虽然国际上已有多个慢性VLU管理指南和腿部溃疡管理指南，但在临床实践中，VLU经治疗后仍反复发作，造成严重的医疗负担，随着人口老龄化的加剧，VLU演变为慢性伤口，已成为一个重要的公共卫生问题，临床医务人员应高度重视，正确诊断下肢DVT，合理治疗，及时评估静脉溃疡，制定个体化溃疡管理方案，能够缩短VLU的治疗周期，促进创面愈合，降低溃疡复发率。