下肢动脉硬化闭塞症造影后急性肾损伤的预防进展

徐雪蕾，宋小军，顾光超，杨春旭，王 磊

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，导致下肢大中动脉狭窄甚至闭塞，从而引起肢体慢性缺血的一系列症状。狭窄程度达到75%及以上则为重度狭窄[1]。病变动脉腔内治疗是下肢ASO主要手段，该治疗方式术中需应用碘对比剂，而碘对比剂对肾功能会造成一定的损伤。造影后急性肾损伤（post-contrast acute kidney injury，PC-AKI）是指使用碘对比剂后48~72 h内发生的血肌酐升高超过26 μmol/L或大于基线值的1.5~1.9倍，同时排除其他原因导致的肾功能损伤，是院内急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的第三大原因[2]。PC-AKI的发生率异质性较大，与患者的基础疾病状态、介入因素及是否采取预防措施等因素有关，发生率为1.3%~37.7%[3]。目前，尚缺乏针对PC-AKI的有效治疗方法，临床医护人员可通过采取切实可行的防范措施降低其发生率。本文就下肢ASO患者发生PC-AKI的高危因素、防范措施等进行综述，以期为降低PC-AKI的发生率提供临床参考依据。

1 PC-AKI发生的危险因素

1.1 肾功能不全

介入治疗中使用的对比剂主要由肾小球滤过后经肾脏排出体外，肾功能异常致对比剂排出延迟或困难，对肾具有直接毒性作用，同时继发性缺血、缺氧会导致肾损伤，从而进一步加重对肾功能的破坏。研究证实，慢性肾功能不全[肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]是发生PC-AKI的主要独立危险因素，慢性肾功能不全患者发生PC-AKI的风险是健康者的6.6倍[4-5]。

1.2 高龄

肾功能随着人类机体的老化而下降，在人体器官中，肾脏的衰老速度最快，尤其是男性；年龄高于80岁人群的肾小球硬化率为15%~30%，且GFR显著下降，约为年轻人群的50%[6]，GFR降低增加了PC-AKI的发生风险。年龄＞60岁是PC-AKI发生的主要危险因素之一[7]。

1.3 血糖升高

血糖升高会导致血管内皮功能障碍，促进促凝因子和血管炎症因子的激活及活性氧的产生，加重肾功能损伤。研究发现，血糖高（血糖≥11 mmol/L）是PC-AKI发生的独立危险因素[4]。

1.4 高血压

高血压是下肢ASO发生的主要危险因素之一[8]，其与肾脏的关系密切。肾脏既是血压调节的重要器官，又是高血压损害的主要靶器官之一。约18%的高血压患者最终会出现肾功能不全[9]。肾功能的减退会增加对比剂的排泄时长，导致PC-AKI发生。

1.5 循环系统疾病

一项关于急性肾损伤患者危险因素及预后分析的研究发现，低血压休克、冠心病均是造成患者发生AKI的独立危险因素[10]。低血压休克、急性冠脉综合征、充血性心力衰竭等循环系统疾病，导致患者的肾血流灌注减少，延迟对比剂排出时间，在一定程度上增加了对比剂对肾功能的破坏，提高了PC-AKI的发生率[11-12]。

1.6 其他

高尿酸血症诱导的炎性因子高表达会增加PC-AKI的发生率。研究发现，血清尿酸预测PC-AKI发生、发展的灵敏度为70%，特异度为67%[13]。贫血患者血红蛋白的携氧能力降低，导致肾脏氧供不足，从而使PC-AKI的发生率增高[11]。临床上，一些具有肾毒性的常用药物可提高PC-AKI的发生率，如非甾体类抗炎药物、选择性环氧合酶-2（cyclooxygenase 2，COX-2）抑制剂、抗生素和化疗药物等[14]。

2 术前全面评估与控制危险因素

对于存在上述高危因素的患者，术前应做好全面评估，尽力纠正或控制，以降低PC-AKI的发生率，具体如下：（1）重点评估患者的肾功能，尤其是否存在AKI或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）。（2）二甲双胍是糖尿病患者控制高血糖的常用药物，韩国糖尿病和肾病协会建议eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）的糖尿病患者应用对比剂进行检查前停服二甲双胍[15]，改为胰岛素或其他降糖药物控制血糖，以免发生乳酸中毒，加重肾功能损伤；造影检查后48 h检测eGFR，若肾功能无明显变化，可重新服用二甲双胍。（3）对于存在低血压、冠心病等循环系统疾病而影响肾血流动力学稳定的患者，尽量控制血流动力学稳定，保证肾脏稳定血供。（4）他汀类药物已被研究证实可能通过改善内皮功能、抑制炎症反应、抗氧化应激反应及改善血流动力学等作用保护肾功能，但关于他汀类药物预防PC-AKI的剂量存在争议[16]。（5）重症下肢ASO患者因肢体缺血、缺氧而导致疼痛感显著，常服用镇痛药物，建议尽量减少非甾体类镇痛药物的使用。

3 液体疗法

液体疗法包括静脉水化和口服水化液体疗法。术前患者禁食、禁水，采用静脉水化液体疗法维护内环境稳定及平衡，增加尿量，预防PC-AKI发生。一项大规模多中心、随机、对照研究证实围手术期水化治疗可降低PC-AKI的发生率[17]。

3.1 静脉水化液体的选择

在静脉水化液体的选择方面，有研究发现，碳酸氢钠的效果优于生理盐水，应用的液体总量最少，可减轻心脏负荷，改善患者远期预后[18]。一项Meta分析结果发现，单独碳酸氢钠或碳酸氢钠联合生理盐水的效果并未优于生理盐水[19]。目前，在预防PC-AKI的静脉水化液体选择方面，0.9%氯化钠溶液与碳酸氢钠碱化液的优势对比仍存在争议[20]。

3.2 液体治疗方案

下肢ASO所应用的对比剂主要由肾脏排出，一般情况下，对于健康人群，80%的注射量于注射后4 h内以原形经尿液排出，97%的注射量于注射后24 h内排出。对比剂注射入血管后5~20 min达到排泄高峰，注射入血管后40 min排泄30%，注射入血管后80 min排泄50%[21]。2018年，《碘对比剂使用指南》建议使用动脉造影（二级肾脏暴露）对比剂前3~4 h至使用后4~6 h内行水化治疗[14]。对于高风险患者，即eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）且存在蛋白尿和糖尿病或其他高危疾病的患者，以及所有eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者，建议术前6~12 h给予液体治疗，持续至术后6~12 h，补液总量为1000~1500 ml，以1 ml/（kg·h）的速度静脉滴注；对心功能不全的患者，由主管医师根据患者病情制定补液计划。老年患者普遍具有多病共存、衰弱等特点，持续性液体输注会增加心脏负荷，临床工作中需根据患者的病情合理调整输液速度及输液量，保证患者安全。通过每小时平均尿量与隐性失水量之和确定基础输液量，期间监测血压、听诊肺部细湿啰音、重视患者主诉，重症者可同时监测周围静脉压等指标，反馈调整补液量和速度，保证患者安全[22]。

4 液体疗法质量控制

合理选择穿刺部位是静脉治疗的关键环节。穿刺部位的选择应从患者非惯用手臂开始，前臂最佳[23]。部分下肢ASO患者选择上肢动脉穿刺作为手术入路，术前尽量避免同侧肢体留置外周静脉导管，以免影响手术或导致导管相关性血栓出现等不良后果。

静脉治疗工具的合理选择有赖于全面、系统的主动评估。患者围手术期补液均为晶体液或扩张血管类药物，可选择24 G静脉留置针，而术中为了达到快速用药和补液的需求，需选择18 G静脉留置针。兼顾整体治疗方案，术日选择18 G静脉留置针，既能保证水化治疗的目的，又能满足术中需快速补液或给药的目的，减少静脉穿刺次数。

下肢ASO是全身性动脉硬化病变在下肢动脉的表现，随着年龄的增长，发病率升高，是心血管疾病发生和死亡的预测指标之一[24]。对于下肢ASO患者，术后24 h内采取静脉水化液体疗法需警惕是否存在容量负荷过重的现象，应关注患者是否存在胸闷、心悸等不适。出入量是反映机体组织灌注、体液平衡的常用依据。而目标导向性液体疗法通过监测患者的敏感指标决定输液量及速度，达到心脏功能最优化、组织器官最佳氧供的状态[2]。

5 小结

综上所述，术前尽早识别PC-AKI发生的高危因素，并控制高血压、高血糖、循环系统障碍等可控因素，可降低PC-AKI的发生率。临床中，应实施合理的液体疗法，做好过程质量控制，从而预防PC-AKI的发生。目前，在碳酸氢钠和生理盐水的静脉水化液体优先选择方面仍存在不确定性，仍需大样本、多中心的实验数据支持。