动脉血乳酸和乳酸清除率早期评价窒息新生儿脑损伤的价值

黄健科

由于围产程的各种病因，导致新生儿在出生后不能建立正常呼吸，被称为新生儿窒息（neonatal asphyxia）[1]，为早产并发症的一种，诱发脑室周围-脑室内出现出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH）、脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）、脑瘫和缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是目前5岁以下儿童死亡的主要原因，约占所有死亡的16%，新生儿死亡的35%[2-3]。由于缺氧使细胞膜、蛋白质和核酸损伤，致细胞结构损伤和功能障碍，钙离子内流，脏器损害影响功能，成为新生儿死亡、脑瘫和智力障碍主要因素[4-5]。据我国妇幼卫生监测结果显示：2005年新生儿死亡率19.0%。早产、窒息、肺炎为排名前三位。而每年新增19.9万残疾儿童中，54.2%为智力残疾，而首要原因为产时窒息。乳酸是观察机体组织缺氧状态和酸碱代谢状态的重要指标，其主要是机体内葡萄糖进行无氧酵解的产物。尤其是在危重病患者中，其常有乳酸代谢紊乱，因此对于健康机体而言，易产生高乳酸血症。而针对于机体动脉血乳酸水平高低的检测结果，则能够进一步反映机体组织细胞氧代谢状况。而乳酸清除率则是另一种相关的指标，指的是单位时间内血乳酸下降水平与初始血乳酸水平的比值，其水平的变化，主要是反映机体组织维持酸碱代谢平衡的能力。而在相关的研究中表明[6]，乳酸清除率与乳酸水平的变化，则是在新生儿窒息的相关研究中起着重要作用。因此如可以获得对窒息新生儿脑损伤有效的早期评价，则可以对临床的早期治疗获得相关的临床指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的早产儿诊断建议[7]，将早产儿脑损伤分为4级，其中Ⅰ～Ⅱ级PVL定为轻度脑损伤，Ⅲ～Ⅳ级定为重度脑损伤。采用Apgar评分诊断新生儿窒息，＜6分为重度窒息。入选标准：符合窒息脑损伤标准[8]。排除标准：先天颅脑畸形、染色体病、遗传代谢病、红细胞增多症、严重感染（感染导致多脏器功能衰竭）、生命体征不稳定（多脏器功能衰竭如呼吸循环衰竭等）。在我院医学伦理委员会批准下，回顾性分析医院（2019年2月—2021年2月）收治窒息新生儿脑损伤的患儿34例为窒息组，男12例，女22例，平均胎龄（36.13±0.43）周，平均出生体质量（2 123.52±304.52）g，阴道分娩22例。并根据患儿检查结果的临床诊断结果，分为轻度/中度异常、重度异常的患儿。并选择同期收治的其他基本新生儿34例作为对照组，男19例，女15例，平均胎龄（36.27±0.46）周，平均出生体质量（2 206.77±304.17）g，阴道分娩24例。一般资料相对照，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

临床复苏方案采取ABCDE，具体如下。A：及时采取措施清理呼吸道，娩出头部时，立即为其清除口鼻腔分泌物，保持呼吸顺利，对全身皮肤进行清洁，置入暖箱。B：建立呼吸，增加通气。以肩部垫高、头颈仰伸的正确体位，使用专用吸痰器吸取呼吸道异物，注意动作切勿粗暴。C：维持正常循环，保证足够心搏出量。D：药物治疗。E：评价和环境（保温）。

1.3 评价标准

比较并评价动脉血乳酸和乳酸清除率的差异性。所有患儿入院后立即采集桡动脉血1 mL，采用美国雅培i-STAT便携式血液分析仪进行床边动脉血气分析，记录所测得动脉血乳酸水平数据。同时按照复苏指南对患儿进行综合治疗。6 h后复查血气分析，再次记录所测得动脉血乳酸水平，计算乳酸清除率=[（初始动脉血乳酸水平－治疗6 h后动脉血乳酸水平）/初始动脉血乳酸水平]×100%，并进行记录。

1.4 统计学处理

以软件SPSS 20.0分析，计量资料表示为（），采用t检验；计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 窒息组患儿动脉血乳酸和乳酸清除率比较

窒息组中轻度/中度异常与重度异常的两组患儿的动脉血乳酸相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。而在6 h后的乳酸清除率相比，轻度/中度异常组明显高于重度异常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 窒息组患儿动脉血乳酸和乳酸清除率比较（）

表1 窒息组患儿动脉血乳酸和乳酸清除率比较（）

组别 动脉血乳酸（mmol/L） 乳酸清除率（%）轻度 / 中度异常组（n=21） 7.21±0.81 47.03±8.47重度异常组（n=13） 7.78±0.84 16.35±4.42 t值 1.966 18.725 P值 0.539 0.000

2.2 两组动脉血乳酸和乳酸清除率比较

窒息组患儿与其他基本对照组新生儿相比，窒息组动脉血乳酸高于对照组，而在6 h后的乳酸清除率相比，则低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组动脉血乳酸和乳酸清除率比较（）

表2 两组动脉血乳酸和乳酸清除率比较（）

组别 动脉血乳酸（mmol/L） 乳酸清除率（%）窒息组（n=34） 7.43±0.81 37.93±4.28对照组（n=34） 3.17±0.55 59.16±9.74 t值 25.371 11.636 P值 0.000 0.000

3 讨论

新生儿窒息为婴儿出生后1 min内呼吸紊乱缺氧，出生瞬间不啼哭、全身发紫、短时无呼吸或间歇性呼吸。主要是因为发生了无自主呼吸或呼吸抑制，是引起新生儿死亡与儿童伤残的重要原因之一[9]。新生儿的机体内部的血液碳酸产生了相关的积累，进而引起了相关的酸中毒的一类疾病发生，而出现了严重窒息的患儿，如果不能及时的接受到治疗，则会诱发相关的脑损伤或死亡。根据既往数据表明[10]，新生儿窒息这一疾病在十九世纪即有相关的报道。而随着时代的发展、医疗技术的进步，相关的文献中也有较多的报道中，据Ambalaranan（2006）报道，根据相关的临床资料，在对全世界每年400万新生儿的评估中，其死亡的23%，5岁以下儿童死亡中8%的发生，则与出生是否发生窒息有着直接的关联[11]。而目前对新生儿窒息后所引发的脑损伤的发生发展，则与窒息无法脱离关系，但究其发生机制目前尚不清楚，也没有统一的定论。随着新的检测方法的增多，早期诊断早期干预效果明显，且随着医学事业的发展，导致我国的新生儿窒息及相应的围生期死亡率已有所下降，但死亡率虽然下降，由于此疾病所引发的连锁反应，如多器官损害，所造成得后遗症的发生率仍是一种较高的水平[12-14]。为了保证脑、心等重要器官的血供，细胞能量代谢衰竭，乳酸积聚，引起机体的血流动力学发生明显的变化，导致器官功能损伤，因此及时的抢救是针对性的治疗中较为重要的一部分[15]。乳酸是人体内糖代谢过程中重要的中间产物，乳酸水平的升高以及乳酸清除率的降低可说明呼吸、循环衰竭等疾病的发生，可提示疾病的严重程度。

临床上在对危重病患者的相关研究中指出[16-17]，除了存在相关的诱发因素，还常常伴有乳酸性的酸中毒情况的发生，考虑以全身组织、脏器的灌注不足为主要的因素，导致了整个的机体中，出现了细胞缺氧的情况，而在无氧分解增加的基础上，产生了大量的乳酸。而在对乳酸的研究中指出[18-19]，乳酸酸中毒在危重症患儿中常见，是评价是否出现氧代谢异常的重要指标，与危重患儿死亡进程有着密切的相关性。在窒息发生后，在脑组织和血肿内神经毒素、血管活性物质等相关的因子的综合性的作用下，机体内环境出现了变化，导致了由于高乳酸水平影响下的脑血管出现痉挛，由此引发了脑部供血的相对减少，而在一方面，则造成了机体内产生了有氧氧化受到了相关的抑制、另一方面发生了无氧酵解的不断增加，导致了机体内的乳酸水平出现了升高的情况。无论何种疾病的治疗，其重点都是早发现早诊断早治疗的宗旨，因此及时纠正，有助于减轻继发性脑损害。由此，早期的乳酸检测，是明确患儿是否发生，或者是否在发展的重大问题。周世林等[20]的研究中发现在血管损伤的创伤患者中进行相关的资料分析与整理，在28 d的院内发生死亡的患者的入院时的乳酸水平，是显著的高于存活组的 [（11.1±3.6）mmol/Lvs.（3.6±1.5）mmol/L，P＜ 0.05）]。另有研究发现[21]在儿童重症监护室中相关的资料分析上，对于危重患儿中死亡组患儿入院乳酸值则是明显高于存活组的[（6.6±5.6）mmol/Lvs.（3.0±2.5 mmol/L），P＜ 0.05）]。

本研究中，窒息组轻度/中度异常与重度异常的两组患儿的动脉血乳酸相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。而在6 h后的乳酸清除率相比，轻度/中度异常组明显高于重度异常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。窒息组动脉血乳酸高于对照组，而在6 h后的乳酸清除率相比，则低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见对于窒息新生儿脑损伤患儿中，早期的乳酸水平差异性不大，而轻度/中度异常患儿的乳酸清除率更高，代谢更强，因此可作为疾病预后的预测手段。

综上所述在窒息新生儿脑损伤的价值中，运用动脉血乳酸和乳酸清除率早期评价的方法，可以帮助临床充分利用早期血乳酸清除率及早对重度窒息新生儿采取急救方案，效果理想。