基于专家访谈的职业病诊断标准实施效果评估研究

鲁洋 刘拓 朱秋鸿

职业病诊断标准作为国家职业健康标准（GBZ）体系的重要组成部分，是由国家卫生主管部门发布、在全国范围内统一实施的技术标准[1-2]。其既是开展职业病诊断和鉴定等工作的重要技术规范，也是开展职业健康监护、职业卫生监督、职业病工伤评残和处理职业病诊断纠纷等的重要依据，具有技术性和政策性强、社会关注度高的特点[2-3]。正确理解和运用职业病诊断标准，对科学、公正地维护劳动者的健康权益至关重要。本研究主要通过对标准的实施情况进行系统追踪评估，汇总并分析职业病诊断标准在实际应用中存在的问题和提出的建议，为进一步完善和修订标准提供技术依据和参考。

1 材料与方法

1.1 数据收集

基于《卫生标准跟踪评价工作指南》（WS/T 536—2017）及项目组前期工作结果开展本研究[4]，拟定访谈提纲和访谈指南。对职业病诊断标准可能涉及到的单位机构进行分析，选择疾控中心、职防院所、职业卫生技术服务、医疗卫生等机构的专家作为访谈专家。采用地区分层便利抽样。专家访谈主要内容包括访谈专家基本情况和标准实施情况评价两部分，前者包括年龄、单位、专业等，后者包括对职业病诊断标准是否满足工作需求、可操作性及对标准的意见及建议等。本研究访谈时间为2019年5—10月。

1.2 统计学处理

使用Excel 2013对访谈专家基本情况进行描述性分析。采用Colaizzi七步法归纳职业病诊断标准实施情况访谈资料，并提炼形成相应主题[5-8]。运用小组讨论法提出完善职业病诊断标准的针对性建议。

2 结果

2.1 访谈专家的基本情况

本研究共组织专家访谈19次，涉及6个地区12个省、自治区54个机构176名对象。访谈对象按地区分布，以西北地区最多（43人，24.4%），其次为华北地区（41人，23.3%），再次为中南地区（32人，18.2%）；按省份分布，排名前三为内蒙古、云南、安徽，分别为25、23、19人；按单位类型分布，以疾控中心（49人，27.8%），其次为职防院所（36人，20.5%），再次为职业卫生技术服务机构（31人，17.6%）。专家访谈对象的地区、省份及单位类型分布见表1。

表1 访谈专家的地区、省份及单位类型分布（人）

本研究中，访谈对象年龄23.0～65.0岁，中位数46.5岁；从业年限2.0～45.0年，中位数20.0年；专业类别以医学为主（138人，78.4%），其次为工学（31人，17.6%）；从事的工作以职业健康最多（102人，58.0%），其次是临床医学（19人，10.8%）。

2.2 职业病诊断标准实施情况

2.2.1 个别职业病诊断标准的概念易于混淆 现行职业病诊断标准体系基本可以满足日常工作需要，但标准中个别概念不明确，如长期接触、高浓度、未控制的高血压、未控制的糖尿病、血象异常等，缺少明确的、适于职业病诊断的客观指标与定义。在实际工作中，经常会出现用人单位、劳动者和职业病诊断医师之间，以及不同的职业病诊断医师之间因理解差异而导致的医疗纠纷。

2.2.2 部分名词术语和技术指标与临床相关标准存在不一致 随着社会经济的快速发展，知识的更新越来越频繁，但是不同的领域之间存在一定程度的更新不同步和衔接空档。现行职业病诊断标准中的个别名词术语和技术指标，与临床相关领域不一致，给职业病诊断工作带来一定的困扰。如临床上腹部彩超分为肝胆胰脾双肾，而职业病诊断标准中腹部彩超仅包括肝脾；临床上已将“间质性肺病”改为“间质性肺疾病”“慢性阻塞性肺病”改为“慢性阻塞性肺疾病”，与现行职业病诊断标准中的名词术语不同；《职业健康监护技术规范》[9]（GBZ 188—2014，以下简称GBZ 188）中，慢性苯中毒职业禁忌证规定的是白细胞计数低于4×109/L，《职业性苯中毒的诊断》（GBZ 68—2013）规定轻度中毒的条件之一为白细胞计数低于4×109/L，而《血细胞分析参考区间》（WS/T 405—2012）规定白细胞计数参考区间为3.5×109/L～9.5×109/L。

2.2.3 职业健康监护覆盖面有待扩大 随着社会经济发展，新技术、新材料、新方法、新兴产业和业态正在快速涌现和普及，给经济带来增长的同时其带来职业健康危害也不容小觑，比如快递人员劳动工效学问题、程序员视频作业，流动性比较大的造船等行业劳动者等。相对而言，职业健康监护相关技术指标的更新速度则要缓慢很多，对于新兴业态、职业危害等缺少明确具体的规定。随着劳动者健康意识的普遍提高，职业健康监护覆盖面也亟待扩大，主要表现在：（1）部分有限值的职业病危害因素无明确的体检项目，给职业健康监护工作带来不便。（2）部分较为常见的职业病危害因素未列在GBZ 188中，如低温、工频电场、异丙醇、丙酮、苯乙烯等。（3）GBZ 188对于新兴产业从业人员的职业健康监护规定不足，如医用垃圾处理人员如何开展职业健康监护。（4）缺少针对可能接触多种不同职业病危害因素劳动者的职业健康监护技术规定，其体检周期如何安排，职业健康监护机构和用人单位均比较困惑。

2.2.4 职业健康监护相关配套技术资料体系有待完善，可操作性有待加强 现行职业健康监护标准缺少职业健康监护相关配套技术资料体系，导致不同地区、不同利益群体对标准条款的理解不同，影响职业健康监护的可操作性，主要问题包括：（1）不同用人单位、职业健康监护机构和管理机构对GBZ 188中的选检项目和推荐性项目理解不同，易导致纠纷。（2）缺少具有权威性的职业健康监护相关的指南和技术资料，易导致职业健康监护从业人员对某些技术要求理解不一致，影响职业健康监护的顺利开展。

2.2.5 标准宣贯力度、广度和深度不足 职业病诊断标准的宣贯力度、广度和深度不足，缺少针对性的培训体系，往往采用单一的讲座授课模式，受众面相对狭窄，未能充分利用现有的网络资源实现对一线职业病诊断医师的有效触达。主要表现为：（1）职业病诊断标准的针对性培训较少，导致部分职业病诊断医师的知识更新速度较慢，对标准的理解存在偏差，影响标准的执行和落地。（2）职业病诊断标准配套宣贯材料较少，缺少配套的编制说明、技术指南和指导性案例，不利于职业病诊断医师正确理解和运用相关职业病诊断标准。

3 讨论

3.1 部分职业病诊断医师在诊断标准选择方面存在理解偏差

现行的职业健康标准体系共由职业病诊断标准、监测与评估标准和工程防护标准三部分组成[10]。其中的职业病诊断标准最早可以追溯至1957年原卫生部颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，经过60余年的发展，我国已经建立了比较完善的适应我国社会经济发展的职业病诊断标准体系，截至2021年底，现行有效的国家职业病诊断标准共115项。不仅有适用于所有法定职业病诊断的《职业病诊断通则》（GBZ/T 265），还有适用于急性中毒诊断和职业性皮肤病诊断的总则标准；有急性化学物中毒所致呼吸系统、血液系统、神经系统、心脏病及多器官功能障碍综合征诊断的通用标准，也有适用于慢性化学物中毒性周围神经病诊断的通用标准；《职业病分类和目录》中规定的所有法定职业病均有相对应的诊断标准。但在职业病诊断标准的实际应用中，部分人员特别是基层的职业病诊断医师对标准的应用要点和具体指标的理解有偏差。进行职业病诊断时，首先选用针对具体物质制定的标准，其次是总则和通用标准，最后是GBZ/T 265。

3.2 职业病诊断标准名词术语和技术指标具有法定性，需遵循严格的制修订程序

对职业病诊断标准中某些名词术语和技术指标与其他专业不一致的问题，主要是因为职业病诊断标准的修订和发布有严格的程序，需要一定的时间周期来完成，无法像其他专业一样，通过一本专业书刊或专家共识来完成。建议在今后的标准最修订过程中，重点解决社会普遍关注的问题，除了考虑标准的科学性之外，应该充分考虑职业病诊断标准与临床领域等的协调性。同时，建议系统评估现行职业病诊断标准中不协调的条款，作为下一步标准修订立项建议的重点。但同时也要明确，现行职业病诊断标准中的强制性条款属于技术法规，其专业性和法律地位不容质疑，在标准未修订之前进行的职业病诊断必须强制执行，否则对造成恶劣后果和重大损失的单位和个人，要受到经济制裁或承担法律责任[11-12]。

3.3 职业健康监护标准实施过程中的问题及对应策略

现行的GBZ 188是2014年颁布实施的，其发布和实施对规范职业健康监护工作、保护劳动者健康起到了重要的指导意义，对标准的实施中发现的问题讨论如下。

3.3.1 新增职业病的职业健康监护 《职业病分类和目录》中新增的职业病在标准中无对应的健康监护内容等。实际上，职业健康标准专业委员会已于2017年审查通过了新修订的GBZ 188，但因机构调整等原因，该标准目前仍未发布，但该修订版本已增加了所有的新增职业病健康监护相关内容，且对一些易引起异议的问题进行了修改。

3.3.2 体检项目中的复查和复检 复查是受检者与目标疾病有关的某项或几项检查指标异常，需要重复检查确定，而复检是受检者与目标疾病有关的某项或几项检查指标异常，需进一步检查以确定异常结果性质的检查项目。在实际操作上，复查适用于所有的职业病危害因素，而复检规定了特定的项目，复查检查的指标只针对异常指标，而复检往往是更进一步的检查。尽管复查和复检都是职业健康检查中必不可少的检查项目，但复查作为个体体检结论是不科学的，也容易成为健康监护中的漏洞，在标准的下次修订中需要进行解决。

3.3.3 需开展职业健康监护的职业病危害因素 根据职业健康监护的原则[9]，有确定的慢性毒性作用或确定的人类致癌毒性的，开展强制性职业健康监护；对可能有慢性健康损害（有一些动物实验或流行病学调查证据），有敏感、特异和可靠的技术方法的，实行强制性职业健康监护；只有急性毒性作用的因素，原则上不符合开展职业健康监护的条件，但根据我国职业病诊断标准体系以及健康监护工作现状，可导致国家法定职业病的、有具体的诊断标准的危害因素，上岗前执行强制性健康监护，在岗期间执行推荐性职业健康监护，适当延长检查周期。

3.3.4 必检项目和选检项目 在现行的GBZ 188中，设置了必检项目和选检项目，必检项目是发现禁忌证及目标疾病以及建立健康档案的最基本要求，有的选检是确定目标疾病的必要手段，但因创伤性、耗时、费用高、基层检查手段的普及性低等原因不宜作为常规的筛查手段，在实际工作中，用人单位认为选检项目是可做可不做的项目，主动做选检项目的非常少。建议在下一步的标准修订中，坚持检查项目与目标疾病对应的原则，把确实有意义的选检项目放入必检项目，只保留应急健康检查的选检项目。

3.3.5 GBZ 188中未包括的职业病危害因素如何开展职业健康监护 根据开展职业健康监护的职业病危害因素的界定原则，对标准中未包括的其他职业病危害因素开展健康监护，需通过专家评估后确定，评估的内容包括暴露人群量、毒理学资料、流行病学资料、临床资料、开展健康监护的方法、健康监护能够对个人或群体的健康产生有利的结果等。

3.4 构建科学高效的标准宣贯体系，增强标准宣贯的力度、广度和深度

标准的正确理解和应用需要熟练掌握相关的法律法规和配套的技术标准，还需要专家、同行之间的交流和学习。目前，每项新标准发布后，国家层面组织培训师资，师资再负责各省进一步的宣贯和培训。但目前，各省宣贯的水平和力度不一致，建议卫生健康管理部门大力推动，结合新技术开展多种形式的宣传，把标准宣贯工作落到实处。此外，建议利用网络平台多渠道开展职业病诊断标准的宣贯，为有效更新职业病诊断医师的知识体系，减少不同职业病诊断医师之间的不一致性，推动标准的顺利实施提供支持。建议将职业病诊断标准的编制说明、技术指南和指导性案例归纳成职业病诊断标准的支持性技术文件体系，并定期发布和完善修订，为职业病诊断医师提供技术支持。

3.5 其他

在标准实施追踪的专家访谈中，也提出了因相关法律法规不够完善，管理办法落实不到位而导致的标准执行问题，职业病诊断标准是技术标准，标准实施中的管理问题不属于标准的技术内容，也不是标准可以解决的。

4 结论

职业健康是健康中国建设的重要基础和组成部分，事关广大劳动者健康福祉与经济发展和社会稳定[13]。随着健康中国战略的全面实施和平安中国建设的不断深入，职业病诊断标准也面临新的要求。本研究采用专家访谈法开展职业病诊断标准的实施效果评估，为以后的职业病诊断标准制修订工作提供依据和建议，但也存在一定的局限性。研究中访谈专家以西北地区最多，省份分布存在一定的偏移。职业病诊断标准的应用在全国范围内并不均衡，与各地职业病的发病情况密切相关。在下一步工作中，我们要结合职业病的分布情况，精细化设计研究方案，尽可能地覆盖、反映研究对象的差异性，完善职业病诊断标准实施效果的相关信息，以更加公平、有效地保护劳动者健康。