异地医保实时结算现状分析和对策

庞宁

社会医疗保险是社会、国家依据法律法规，提供给保障范围内劳动者在患病时的基本医疗需求，从而建立的社会保险制度，包括三大层次，即个人补充医疗保险、企业补充医疗保险、基本医疗保险和大额医疗救助。随着全民医保的推进，医保支付已占据医院收入举足轻重的地位，医保政策越来越受到医院重视，医院医保办的职能日益扩大，地位也在不断提高。当前，我国人口流动节奏不断加快，且受到医疗资源不均匀分布影响，患者的异地就医需求增大。在此背景下，我国积极探索异地医保的实时结算管理措施，确保参保人员诊疗需求的有效满足，有助于医保体系的建设与发展，确保医保由全民皆有进入全民同网[1]。文章将以三甲医院患者为对象，探究三甲医院异地医保实时结算现状分析和对策，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某三甲医院异地就医享受医保实时结算患者为对象，研究时间为2019年1—12月。

1.2 方法

详细统计某三甲医院异地就医享受医保实时结算患者的数量，并详细记录结算者来源情况、科室分布、患病种类等。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0软件对比分析，计量资料使用方差分析，以（）表示；计数资料以（n，%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三甲医院中异地医保实时结算者分布情况

三甲医院在2019年1—12月中，全年医院入院患者总人数81 210例，其中医院异地医保入院患者总人数33 021例，占全院入院患者人数比例约41%。全年医院出院结算患者总人数81 010例，其中异地医保实时结算患者共32 013例，占全院结算总人数约40%的比例。1月2 105例，2月1 496例，3月2 154例，4月2 454例，5月 2 565例，6月 2 421例，7月 3 105例，8月 3 110例，9月3 180例，10月2 838例，11月3 164例，12月3 421例，详细如表1所示。

表1 异地医保实时结算者全年人数分布情况分析（%）

2.2 异地医保实时结算患者的来源情况分析

在三甲医院享受异地医保实时结算患者所属的省份中，2019年异地医保实时结算外省市患者来源构成的前10位省市为：河北省占比最多29%（9 283/32 013），其次是内蒙古自治区 17%（5 442/32 013）、山东省 15%（4 801/32 013）、山西省12%（3 841/32 013）、黑龙江省7%（2 240/32 013）、辽宁省6%（1 920/32 013）、河南省5%（1 600/32 013）、江苏省4%（1 290/32 013）、吉林省3%（960/32 013）、安徽省2%（640/32 013）。

2.3 异地医保实时结算者的科室情况及费用分析

享受异地医保实时结算患者就诊科室分布如下所示：头颈外科313例，骨科363例，泌尿外科383例，中西医科544例，妇科791例，肝胆外科986例，介入科1 079例，肾内科1 160例，胸外科1 358例，淋巴内科1 572例，胃肠外科2 191例，胸内科2 556例，消化内科2 880例，乳腺科3 065例，放疗科3 488例，日间科9 286例。不同科室异地医保平均住院费用比较，由高到低依次是肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、胸外科、放疗科、骨科、介入科、头颈外科、中西医科、妇科、淋巴内科、肾内科、日间科、乳腺科、胸内科、消化内科。详细如表2所示。

表2 异地医保实时结算者科室情况分析（元，）

表2 异地医保实时结算者科室情况分析（元，）

科室 例数 住院平均费用头颈外科 311 27 123.88±146.86骨科 363 39 943.86±375.21泌尿外科 383 59 651.56±252.27中西医科 544 16 059.47±214.76妇科 791 13 844.39±3 358.97肝胆外科 986 68 446.03±578.97介入科 1 079 31 958.61±435.76肾内科 1 160 10 033.04±543.76胸外科 1 358 46 238.79±473.87淋巴内科 1 572 13 139.39±686.90胃肠外科 2 191 61 945.17±431.65胸内科 2 556 9 001.48±45.49消化内科 2 880 6 729.70±55.45乳腺科 3 065 9 455.09±56.54放疗科 3 488 44 519.71±435.76日间科 9 286 9 809.75±56.09 F值 - 12.523 1 P值 - 0.000 0

3 讨论

3.1 异地医保实时结算存在问题

随着社会经济的不断发展，越来越多的参保人员由于学习或工作需要，长期居住在异地[2-4]。本次研究结果可见，三甲医院在2019年1—12月中，享受异地医保实时结算患者共32 013例，同比2018年1—12月中的28 082例，增加了3 931例，增幅为14%。由于参保患者基于多种需求来到异地就医，使得这些患者所涵盖的群体类别也呈现出多样化的趋势，其中主要包含：异地转诊者、常驻异地者、异地长期居住者、异地安置退休者[5-8]。本研究认为，享受异地医保实时结算患者的基数大以及群体类别杂这两方面因素都在增加三甲医院的就诊压力。异地就医实时结算周期变长，就诊患者出院存在排队时间长等现象已逐渐显现[9-11]。

本研究通过对享受异地医保实时结算患者参保地的分析发现，来自河北省的患者占比最多，总人数达到9 283例，其次是内蒙古自治区、山东省、山西省、黑龙江省、辽宁省、河南省、江苏省、吉林省、安徽省等。此外，本研究还发现享受异地医保实时结算患者的主要病种分布也较为分散。针对异地就诊患者主要病种与就诊科室分析，异地医保实时结算患者就诊科室如下所示：头颈外科313例，骨科363例，泌尿外科383例，中西医科544例，妇科791例，肝胆外科986例，介入科1 079例，肾内科1 160例，胸外科1 358例，淋巴内科1 572例，胃肠外科2 191例，胸内科2 556例，消化内科2 880例，乳腺科3 065例，放疗科3 488例，日间科9 286例。在实际操作中，地区与病种的不同会造成有关规定存在差异，这会进一步导致具体操作流程缺乏详细回答和解释[12-13]。本研究认为，以上问题会影响到三甲医院异地医保实时结算工作的高效开展，也会对患者期望享受异地就诊的诉求造成阻碍。

3.2 异地医保管理规范

3.2.1 规范便捷 坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

3.2.2 循序渐进 坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作。

3.2.3 有序就医 坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。

3.2.4 统一管理 坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

3.3 改善措施

3.3.1 加大宣传力度，对解答途径不断创新 参保地医保部门需采用系列活动，或发放宣传手册、报纸期刊、广播、新闻等方式，向人们讲述异地医保实时结算政策。针对大多数患者，医院可采用网络平台开展教育，如加大官方网站、公众号的使用力度。另外，医院可利用更多政策查询方式与备案方式，如APP等，提供给患者便利。若患者文化水平低，则采用通俗易懂等方式进行教育。

3.3.2 加强区域合作，促使资源配置更加优化 区域医疗机构需采用多层次、多形式、多途径合作，探索新型医疗模式，与医联体建设相结合，跨区域建设专科联盟，促使疑难杂症、重大疾病的救治能力提高，使用人工智能、物联网、互联网等技术手段，开展远程医疗协作，促使服务效率提高。完善分级诊疗转诊有关制度，避免浪费医保基金与医疗资源，优化配置医疗资源[14]。

3.3.3 结算标准明确，保障患者个人权益 异地收费标准、医保目录存在差异，患者医保报销比例不同。因此，患者在异地就医实时结算时，需向患者讲述自费回参保地报销、实时结算差异，患者可自行选择。对于异地实时结算者，其自费部分若与医疗支付目录相符合，应当在有关部门报销，简化二次报销手续。推进异地医保实时结算工作，统一部分地区的医保报销目录，患者无需因目录差异往返奔波。

3.3.4 优化信息系统 异地医保实时结算重要保障之一为建设信息系统，以我国平台建设现状为基础，省市在实践过程中需对本地系统不断改造升级，促使结算系统的稳定性有效提高。建立健全应急处理机制、报错联系处理机制，及时梳理特殊、常见结算失败问题，并形成案例，以便医疗机构与医保经办部门参考，在遇到有关问题时能够迅速应对[15-17]。医院应当实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。参保人员直接结算时，就医地经办机构通过国家异地就医结算系统按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息，医疗费用明细信息延后传输。

综上所述，某三甲医院异地医保实时结算患者数量不断升高，需加强区域合作，完善信息传输平台，优化备案就医流程。