老年髋关节骨折术中低剂量丙泊酚复合局部浸润麻醉的效果

叶建鸿 詹丽花

髋关节骨折是临床常见骨折类型之一，临床上主要采用手术方法治疗髋关节骨折，手术过程中，麻醉方法具有重要作用，包括椎管内麻醉、全身麻醉、腰硬联合麻醉等。全身麻醉方法应激小，循环相对平稳，但是麻醉诱导时及拔管时具有较大的应激反应，全身麻醉期间通常需要联合正压通气，侧卧位显著影响了呼吸生理，再加之老年患者身体功能逐渐减弱、呼吸功能降低，增加了术后并发症发生率，导致术后恢复时间及拔管时间增加[1]。同时，由于麻醉深度较高、手术应激刺激等，导致术后认知障碍及呕吐恶心等发生率提高。椎管内麻醉方法尽管可以避免机械通气及气管插管，但是同全身麻醉相比，其具有较低的并发症发生率。但是因为老年患者具有一定的特殊性，围术期采用抗凝药物，导致硬膜外镇痛风险提高[2]。基于此，本次研究针对老年髋关节骨折手术患者采取低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉的效果进行分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究80例老年髋关节骨折患者均为医院2019年6月—2021年6月接收，分组基于随机数字表法，每组40例；对照组：24例男患者，16例女患者；年龄61～79岁，平均（70.65±3.12）岁；文化水平：8例小学，12例初中，9例高中，11例大专及大专以上；观察组：26例男患者，14例女患者；年龄60～77岁，平均（70.58±3.16）岁；文化水平：8例小学，10例初中，10例高中，12例大专及大专以上；基线资料方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）自愿签署研究同意书；（2）意识清晰且资料齐全；（3）年龄在60岁及以上；（4）具备良好的治疗依从性；排除标准：（1）合并器质性病变或者恶性肿瘤；（2）存在严重心理疾病或者具有精神疾病史；（3）合并免疫系统疾病或者神经系统疾病；（4）具有本次研究药物过敏史；（5）合并心血管疾病或者具有慢性疼痛史；（6）存在凝血功能障碍或者血液系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 观察组 低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉：静脉注射丙泊酚（批准文号：国药准字H20040079；生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司；规格：10 mL：0.1 g）1～2 mg/kg，静脉滴注罗库溴铵（批准文号：国药准字H20123188；生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；规格：2.5 mL：25 mg）0.6 mg/kg和舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054172；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2 mL：100μg）0.3μg/kg，术中维持麻醉采用丙泊酚3 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20143314；生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：1 mg）4μg/（kg·h）。然后单次静脉注射 5 mg地佐辛（批准文号：国药准字H20080329；生产厂家：扬子江药业集团有限公司；规格：1 mL：5 mg），切口缝合完成后浸润注射0.5%利多卡因（批准文号：国药准字H31021071；生产厂家：上海朝晖药业有限公司；规格：20 mL：0.4 g）及0.25%盐酸罗哌卡因（批准文号：国药准字H20060137；生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：10 mL：100 mg），对患者生命体征严密检测，并对药物浓度进行调整。

1.2.2 对照组 全身麻醉：自患者进入手术室后，采用肌肉注射方法，给予东莨菪碱（批准文号：国药准字H19994038；生产厂家：河南辅仁怀庆堂制药有限公司；规格：1 mL：0.3 mg）0.3 mg，对患者心电图连续监测，了解动脉血氧饱和度、心率变化及无创性血压等；于右颈放置静脉管，注入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（批准文号：国药准字H20103246；生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司；规格：500 mL：30 g羟乙基淀粉130/0.4与4.5g氯化钠）（300 mL），对患者中心静脉压水平进行检测，同时在桡动脉穿刺置管，对动脉压水平进行检测，麻醉诱导药物包括罗库溴铵（批准文号：国药准字H20123188；生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；规格：2.5 mL：25 mg）0.7 mg/kg、芬太尼（批准文号：国药准字H20143314；生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：1 mg）2μg/kg、咪达唑仑（批准文号：国药准字H20143222；生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：10 mL：50 mg）（0.05 mg/kg）和丙泊酚。在意识慢慢消失，且下颌处于松弛状态后，于盲视下插入双管型喉镜，喉镜插入前，喉罩抽空，同时将多卡因润滑软膏涂抹到表面，若胸廓起伏良好，呼气后，二氧化碳波形表现为正常状态，双肺呼吸音均匀，而且气道压在25 cmH2O以下，表示插入成功。

1.3 观察指标

（1）观察血氧饱和度、平均动脉压和心率；（2）观察并发症发生状况，包括低血压、意识障碍和恶心呕吐。（3）比较麻醉效果，指标有麻醉药物总剂量、麻醉操作时间和苏醒时间。（4）评估镇痛效果，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），10分 表 示 剧 烈 疼 痛， 分 值 越高，疼痛越明显。（5）检测应激指标，包括血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AT Ⅱ）和血清皮质醇（cortisol，Cor）[3]。

1.4 统计学处理

采取统计学软件SPSS 20.0分析研究数据，计量资料表示为（），采用t检验；计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血氧饱和度、平均动脉压及心率对比

观察组血氧饱和度、平均动脉压和心率与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血氧饱和度、平均动脉压及心率对比（）

表1 两组血氧饱和度、平均动脉压及心率对比（）

组别 血氧饱和度（%） 平均动脉压（mmHg） 心率（次/min）对照组（n=40） 91.98±1.75 75.10±8.11 70.62±7.45观察组（n=40） 95.07±1.86 91.04±10.07 84.17±9.91 t值 7.652 7.797 6.912 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组并发症总发生率比较

观察组与对照组并发症总发生率对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较

2.3 两组麻醉效果对比

观察组与对照组麻醉效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组麻醉效果对比（）

表3 两组麻醉效果对比（）

组别 麻醉药物总剂量（mL） 麻醉操作时间（min） 苏醒时间（min）对照组（n=40） 118.14±11.69 8.01±2.38 15.10±4.96观察组（n=40） 80.25±10.11 4.32±2.13 9.15±3.34 t值 15.505 7.307 6.293 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 两组术后不同时间镇痛效果比较

术后2 h，观察组与对照组疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h、术后8 h及术后12 h，观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不同时间镇痛效果比较（分，）

表4 两组术后不同时间镇痛效果比较（分，）

组别 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h对照组（n=40） 2.74±0.62 3.55±0.81 3.39±0.61 3.70±0.61观察组（n=40） 2.70±0.45 2.00±0.54 2.02±0.86 2.65±0.84 t值 1.981 10.069 8.218 6.397 P值 0.051 0.000 0.000 0.000

2.5 两组应激指标对比

观察组与对照组术前AT Ⅱ及Cor水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组更低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组应激指标对比（μg/L，）

表5 两组应激指标对比（μg/L，）

Cor术前 术后 术前 术后对照组（n=40） 40.64±14.25 68.38±19.42 181.23±50.25 317.46±57.78观察组（n=40） 39.53±16.71 54.58±16.45 180.63±44.35 252.72±53.81 t值 0.319 3.429 0.057 5.186 P值 0.750 0.001 0.955 0.000组别 AT Ⅱ

3 讨论

因为老年人群器官功能逐渐减弱、骨质疏松等，导致骨质疏松性骨折发生率提高。髋关节骨折是临床多发、常见骨折类型之一，其严重影响了患者生存质量及生活质量[4]。临床上，关于髋关节骨折的治疗以手术为主，在此期间，麻醉具有重要作用[5]。因为我国手术操作技术水平表现为升高状态，老年髋关节骨折患者采取闭合复位内固定处理过程中，手术损伤降低显著，而且能够减少手术时间，由于老年患者对疼痛阈值有着较高要求，因此，手术前麻醉期间，并未严格要求镇痛强度和麻醉深度[6]。全身麻醉方法操作步骤相对复杂，再加之药效过长，极易影响呼吸功能及循环功能等，进而限制了应用范围。

丙泊酚具有作用时间短、起效快、药物毒副作用发生率低、苏醒快等特点，尽管连续输注，也不会出现堆积，是临床应用范围较广的一种麻醉药物。对于髋关节手术患者而言，通常需要连续输注，如果长时间维持高剂量输注，尽管能够将作用效果发挥出来，但是很容易导致呼吸抑制，不良后果显著，进而限制了临床应用范围[7]。利多卡因属于酰胺类局部麻醉药物，其具有稳定性等功效，而且具有安全性高、渗透强、起效快、镇痛效果明显等特点。据有关资料显示[8]，单一采用丙泊酚静脉麻醉，镇痛效果并不理想，采用利多卡因局部浸润复合低剂量丙泊酚，不仅能够取得显著镇痛效果，而且能够放松肌肉，且术中并不需要采用肌松剂。

应激反应指的是机体由于外因、内因刺激而出现的全身性非特异性适应反应，其与心血管系统、神经系统、免疫系统和内分泌系统等多个系统有关[9]。手术麻醉是当前相对常见的一种应激源，疼痛、气管插管、失血及组织牵拉等极易导致相对严重的应激反应，从一定程度上损伤了患者机体[10]。近年，随着麻醉学研究的深入，镇痛方法越来越多，并被广泛应用于临床中。据有关资料显示[11]，单纯静脉麻醉自身即是相对显著的应激反应，而全身麻醉复合其他位置麻醉，有助于应激反应缓解。因为老年髋关节骨折手术患者代谢功能及机体功能逐渐减弱，对于疼痛的承受程度较差，因此，对术后镇痛有着较高的要求。本次研究结果显示，血氧饱和度、平均动脉压和心率方面，观察组更高，与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症总发生率（5.00%）比对照组（22.50%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉药物总剂量、麻醉操作时间及苏醒时间方面，观察组比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；丙泊酚并未显著影响患者中枢神经系统。术后，其药效可以快速消失，因此，不仅能够加快患者术后苏醒速度，而且能够及早恢复患者意识，提高麻醉效果和麻醉质量，且安全性高。

应激反应能够将下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及蓝斑-交感神经-肾上腺髓质系统激活，该阶段可加快Cor释放量，反之Cor又可以刺激肾素-血管紧张素系统，从而提高AT Ⅱ水平[12-13]。本次研究结果显示，AT Ⅱ及Cor水平方面，两组术前对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；由此可见，老年髋关节骨折手术期间，低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉方法，有助于患者应激反应改善，而且能够尽量减少术后并发症的发生，加快患者术后苏醒速度。

综上所述，老年髋关节骨折患者采取手术治疗过程中，采用低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉方法，不仅能够取得显著麻醉效果，减少麻醉操作时间及术后苏醒时间，而且能够平稳心率、动脉压等，改善患者应激状态，尽量减少并发症的发生，值得临床进一步采纳与推广。