硬膜外分娩镇痛对高龄初产妇并发症及产后盆底功能的影响

徐永敏 陈小红

近年来，随着人们生活方式的改变以及人们对生育观念的转变，晚婚晚孕的人群不断增加，同时导致高龄产妇的人数逐年递增[1]。由于孕妇分娩期间常伴随着巨大疼痛，促使多数孕妇在追求分娩期间具有较高安全性的前提下更关注如何减少分娩期间带来的痛苦[2]。因多数初产孕妇害怕分娩期间带来的疼痛，导致目前妇产科剖宫产发生率仍处于较高水平[3]。随着高龄初产孕妇的年龄逐年增加，该类产妇的免疫能力也会随之降低，剖腹产术在损伤产妇身体的同时，还易导致产妇发生产后感染、尿潴留等相关并发症，严重影响产妇产后的恢复情况[4]。因此，如何降低孕妇分娩期间发生的疼痛程度是降低妇产科剖宫产发生率的重要环节[5]。分娩镇痛分为非药物镇痛和药物镇痛，非药物镇痛包括导乐陪伴分娩、拉玛泽呼吸减痛法、按摩法、音乐镇痛、自由体位分娩、水中分娩法等，药物镇痛包括硬膜外阻滞镇痛、阴部神经阻滞麻醉、吸入性镇痛等，硬膜外阻滞镇痛方法不会影响胎儿和产妇，但在临床应用中镇痛效果尚未达到预期效果。基于此，本研究旨在探讨全程硬膜外分娩镇痛于高龄初产妇中的应用效果，为减少孕妇痛苦提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2020年5月于福州市某三甲医院收治的60例高龄初产妇作为研究对象。将接受分娩镇痛的32例高龄初产妇作为镇痛组，将未接收分娩镇痛的28例高龄初产妇作为未镇痛组。本研究已通过医院伦理委员会批准同意，研究均在患者知情同意下进行。

纳入标准：年龄35～42岁的产妇；胎位为头位；胎儿各项生命体征正常；骨盆测量及胎儿大小估计无明显头盆不对称；自愿签署知情同意书；自愿接受阴道试产者。

排除标准：孕妇有麻醉禁忌证；孕妇系免疫系统性疾病者；精神障碍者；肝肾综合征者；产道异常者；胎儿及胎方位异常者；脐带及胎盘异常者；如凝血功能障碍、接受抗凝治疗期间者；局部皮肤感染和全身感染未控制者；产妇难治性低血压及低血容量、显性或隐性大出血者；对所使用的药物过敏者；已经过度镇静者；伴严重的基础疾病，包括神经系统病变引起的颅内压增高、严重主动脉瓣狭窄和肺动脉高压、上呼吸道水肿等。

1.2 方法

未镇痛组：高龄初产妇采用常规待产方式进行分娩，包括产前进行各项产科检查，同时给予产妇健康知识教育和心里疏导等，等到产妇宫口开至2 cm后将产妇送入待产室进行待产，同时待产期间的产妇不给予任何镇痛措施，另外助产士对产妇进行定期检查，对产妇出现的恐惧、紧张等情绪给予健康宣教和心理安抚，及时告知产程进展等。等到产妇宫口接近全开时，将其送至产房进行接生。

镇痛组：镇痛分娩操作过程：麻醉医师签署麻醉知情同意书后，予以常规消毒铺巾，先予以1%利多卡因局部浸润麻醉，18号硬膜外穿刺针于L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头侧置入硬膜外导管，于硬膜外腔内留管3～5 cm，固定导管位置。注入实验剂量1%利多卡因（厂家：湖北天圣药业股份有限公司，国药准字：H42021839，规格：5 mL：0.1 g），观察患者是否出现麻醉平面，是否出现毒性反应，是否出现过敏反应等以及观察其生命体征。约3 min后给予罗哌卡因（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060137，规格：玻璃安瓿，5支/盒）+芬太尼（厂家：人福药业股份有限公司，国药准字：H20054171，规格：1 mL：50μg，10支/盒）的混悬液8～10 mL作为首剂量，同样观察上述指标，测试麻醉平面，控制麻醉平面在胸10平面以下。设置背景速度7～8 mL/h，自控剂量6～8 mL，锁定时间15 min，根据镇痛效果产妇自行调药物的用量。行视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS），助产士陪伴，同时记录血压、呼吸、心率、氧饱和度、胎心以及宫缩情况，直至分娩结束。

1.3 观察指标

比较两组高龄初产妇产程时间、产妇产后母婴并发症情况，同时采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）量表[6]评估产妇疼痛水平，该量表总分10分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分，分数越高代表疼痛度越高；参照新生儿Apgar评分对新生儿身体健康情况进行评估，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常，总分10分，分数越高代表新生儿状态越好[7]；另外，比较两组高龄初产妇产后2 h出血量（使用一次性计血量垫对产妇进行测量），比较两组高龄初产妇产后盆底功能（产后6～8周进行盆底功能筛查）纤维肌力、盆底肌静态张力、盆底肌闭合收缩力以及盆底肌肉疲劳度各指标水平表达水平。

Ⅰ类肌纤维肌力[8]：阴道肌肉收缩曲线达到生物反馈模块的40%以上且持续0～5 s分别为0～4级，持续5 s以上的则为5级；Ⅱ类肌纤维肌力：阴道肌肉收缩曲线达到生物反馈模块的60%或以上时收缩次数，完成0～5次分别为0～5级。其中任意1项肌力≤3级则表示肌力异常。

盆底肌肉疲劳度[9]：无盆底肌肉收缩为0级，盆底肌肉颤抖持续1 s且收缩一次为Ⅰ级；盆底肌肉不完全收缩持续2 s且收缩2次为Ⅱ级；盆底肌肉完全收缩持续3 s且收缩3次为Ⅲ级；盆底肌肉完全收缩持续4 s且收缩4次为Ⅳ级；盆底肌肉完全收缩持续5秒以上为Ⅴ级。

1.4 统计学处理

两组高龄初产妇临床指标均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（）表示，运用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高龄初产妇一般资料对比

两组高龄初产妇年龄、孕周、身高、体质量以及居住地等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组高龄初产妇一般资料对比

2.2 两组高龄初产妇产程时间对比

镇痛组高龄初产妇第一产程时间和第二产程时间显著低于未镇痛组高龄初产妇，差异有统计学意义（P＜0.05），而镇痛组高龄初产妇第三产程时间与未镇痛组高龄初产妇第三产程时间差异无统计学意义（P＞0.05），镇痛组高龄初产妇总产程时间显著低于未镇痛组高龄初产妇总产程时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组高龄初产妇产程时间对比（min， ）

表2 两组高龄初产妇产程时间对比（min， ）

组别 第一产程 第二产程 第三产程 总产程未镇痛组（n=28） 472.45±122.41 60.75±14.81 8.03±2.21 541.23±139.43镇痛组（n=32） 385.27±107.34 49.81±10.44 7.87±1.86 462.95±119.64 t值 2.940 3.338 0.305 2.939 P值 0.005 0.001 0.762 0.005

2.3 两组高龄初产妇产后母婴并发症情况对比

镇痛组高龄初产妇产后母婴并发症发生率为3.13%，明显低于未镇痛组21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组高龄初产妇产后母婴并发症情况对比 [例（%）]

2.4 两组高龄初产妇情况对比

镇痛组高龄初产妇产后VAS评分低于未镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。镇痛组高龄初产妇产后2 h出血量显著少于未镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05），镇痛组高龄初产妇产后新生儿Apgar评分水平明显优于未镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组高龄初产妇情况对比（）

表4 两组高龄初产妇情况对比（）

组别 VAS评分（分） 产后2 h出血量（mL） 新生儿Apgar评分（分）未镇痛组（n=28） 7.88±1.55 143.13±35.17 7.23±1.69镇痛组（n=32） 4.33±1.02 111.34±28.66 9.03±1.73 t值 10.601 3.856 4.064 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 两组高龄初产妇产后盆底功能各指标水平对比

镇痛组高龄初产妇盆底功能各指标表达水平均明显优于未镇痛组高龄初产妇盆底功能各指标表达水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组高龄初产妇产后盆底功能各指标水平对比（）

表5 两组高龄初产妇产后盆底功能各指标水平对比（）

盆底肌肉疲劳度（%）Ⅰ类肌纤维 Ⅱ类肌纤维未镇痛组（n=28） 2.71±0.29 246.06±13.77 919.47±216.51 6.22±1.34 3.55±0.81镇痛组（n=32） 3.10±0.33 261.32±17.66 1 140.36±231.42 5.34±1.12 3.11±0.72 t值 4.830 3.693 3.800 2.771 2.228 P值 0.000 0.000 0.000 0.008 0.030组别 纤维肌力（级）盆底肌静态张力（g·cm-2）盆底肌闭合收缩力（g·cm-2）

3 讨论

随着我国经济的持续发展，多数人群因生育观念的转变导致我国高龄产妇的人数越来越多[10]。在高龄初产妇年龄日益增长和生殖能力逐年下降的情况下，导致高龄产妇的机体免疫功能也随之持续减弱，如果不能缓解产妇在分娩过程的疼痛度，可对高龄产妇在分娩期间造成较大阻碍，严重影响高龄产妇的生活质量及预后情况。文献报道[11]，于产科分娩的高龄产妇，多数均会选择剖宫产的方式进行分娩。然而剖宫产不仅会对产妇机体造成不同程度的损伤，同时术后产妇易发生感染等，故越来越多的产妇均追求一种分娩伤害小且安全性高的分娩方式。近年来随着医学工作者们的不断努力，硬膜外分娩镇痛技术逐渐得到了普及[12]。

黄淑琳等[13]给予75例孕妇硬膜外分娩镇痛结果显示，硬膜外分娩镇痛能使产妇疼痛程度得到有效缓解。赵丽等[14]给予50例孕妇硬膜外分娩镇痛结果显示，硬膜外分娩镇痛可有效减少患者术后疼痛度，同时还可减轻产妇氧化应激反应，临床效果显著。本研究结果与其类似，镇痛组高龄初产妇产程时间、产后VAS评分情况、产后2 h出血量以及新生儿Apgar评分均优于未镇痛组高龄初产妇；提示全程硬膜外分娩镇痛能够有效缩短产妇生产时间，同时可有效减少产妇分娩期间的疼痛程度，减少产后出血量，提高新生儿健康水平。原因可能为多数高龄产妇无分娩的经历，同时对分娩过程所带来的疼痛有较大的恐惧感，而通过全程硬膜外分娩镇痛后在分娩期间疼痛感较轻，打破了产妇对常规自然的分娩过程的认知，在减轻产妇恐惧感的同时有利于产妇顺利分娩。

另外，本研究发现，镇痛组高龄初产妇母婴并发症情况和产后盆底功能情况均优于未镇痛组高龄初产妇；说明全程硬膜外分娩镇痛可有效减少产后并发症发生率，减少分娩对产妇盆底功能的损伤。原因可能为通过全程镇痛方式，使产妇在分娩期间的疼痛度得到有效缓解甚至消失，在减少产妇于在分娩期间精力和体力消耗的同时，更有利于产妇分娩。该种方式所应用的麻醉药安全性高、副作用小，在产妇分娩期间不会影响产妇和胎儿的健康，同时产妇分娩过程快、痛苦小且产后并发症发生率低，产妇满意度高。

4 小结

全程硬膜外分娩镇痛在高龄初产妇中能够有效减少分娩期间为产妇带来疼痛度，安全可靠，临床效果确切。此外，本研究样本量较为有限，且研究尽在本院进行，结果可能存在些许不足，因此，关于硬膜分娩镇痛对高龄初产妇并发症及产后盆底功能的影响结论还需在今后的研究中加以验证。