桂枝茯苓胶囊联合新生化片对药物流产患者完全流产率的影响

余红娥

（江西省奉新县人民医院，奉新330700）

药物流产是借助药物而非手术方式进行终止妊娠的方式，根据《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南》[1]，米非司酮联合米索前列醇是目前最常用的用药方案，相较于流产手术，药物流产方式更简单、方便，但流产不完全、用药后腹痛、出血等风险也相较于手术方式更高，长期阴道出血更是存在引起盆腔炎、贫血等并发症的弊端[2]，因此临床医务工作者一直致力于寻找优化药物流产完全流产率以及减少用药后并发症的治疗方案。近年来有研究表明新生化片可改善药物流产后患者不良反应并提高完全流产率[3]，我国传统中医也对减少阴道出血、改善孕妇流产后机体亏虚有丰富的治疗经验，桂枝茯苓胶囊出自《金匮要略》，对于妇女癥块、痛经、产后恶露不尽有一定的疗效。本次研究探讨了桂枝茯苓胶囊联合新生化片对药物流产患者完全流产率的影响，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2020年12月于我院治疗的82例行药物流产的早期妊娠患者进行前瞻性研究，根据随机数字表法将纳入研究的病例分为联合治疗组和对照组，两组患者行不同用药方案。联合治疗组共41例，平均年龄（26.58±5.33）岁，平均孕周（13.49±2.66）周，其中有既往阴道分娩史的孕妇10例，有既往流产史的孕妇7例；对照组共41例，平均年龄（27.12±5.52）岁，平均孕周（13.84±2.39）周，其中有既往阴道分娩史的孕妇11例，有既往流产史的孕妇8例。经统计学检验证实两组孕妇年龄、孕周、既往阴道分娩史、既往流产史等一般资料无差异（P＞0.05），具有可比性。本院医学伦理委员会已审查通过本次研究。诊断标准参考人民卫生出版社第9版《妇产科学》[4]早期妊娠诊断标准。临床症状：（1）停经，处于生育期并有性生活史，有规律的月经周期，停经10日以上则高度怀疑妊娠；（2）早孕反应，患者于停经6周前后出现头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、恶心、晨起呕吐、畏寒、厌恶油腻、喜食酸物等早孕反应症状，以上症状一般于停经12周左右自然消失；（3）尿频，因子宫前倾角度增大压迫膀胱可能导致尿频症状，当子宫增大至超过盆腔症状可自行消失；（4）乳房变化，患者自觉乳房胀痛，检查可见明显的乳头增大、乳晕加深、静脉显露症状，乳晕周围出现蒙氏结节，哺乳妇女妊娠后乳汁减少；（5）妇科检查可见宫颈阴道部和引导黏膜充血呈紫蓝色，妊娠6周后可见子宫峡部黑加征；（6）部分患者可有皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌等雌激素增多症状，也有部分患者有不伴子宫出血的子宫收缩痛、腹胀、不适等症状。辅助检查：经放射免疫法检测患者血液中HCG含量升高，结合临床表现可诊断妊娠。超声检查：经早期超声检查可明确宫内妊娠并排除异位妊娠、盆腔肿块等。纳入标准：（1）经以上诊断标准和影像学检查明确为早期妊娠且自愿终止妊娠的女性。（2）孕妇年龄为18～40周岁。（3）孕10～16周的产妇。（4）实验室检查提示念珠菌、滴虫检查均为阴性的孕妇。（5）无药物流产禁忌证的产妇。（6）参与研究前患者对研究内容和流产结局以及各类副反应知情并签字。排除标准：（1）有异位妊娠病史的孕妇。（2）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、血液系统疾病、内分泌疾病、循环功能障碍等不适宜参与本次研究者。（3）有既往米非司酮和米索前列醇药物禁忌证的孕妇。（4）存在宫内节育者。（5）长期服用抗癫痫药、抗精神病药物或免疫抑制剂药物的孕妇。（6）严重贫血（血红蛋白含量＜60 g/L）者。

1.2 方法 所有患者均行全面的实验学和影像学检查且各项指标均正常，两组患者均于第1 d上午空腹2 h后9点服用复方米非司酮片(武汉九珑人福药业有限责任公司，H20083780，30 mg）30 mg，于晚上空腹2 h后21点服用米非司酮30 mg，于第3 d 7：00时阴道放置米索前列醇片(浙江仙琚制药股份有限公司，H20084598，0.2 mg）0.6 mg并嘱患者留院观察宫缩情况和妊娠物排出情况，6 h后再次使用米索前列醇片0.4 mg，一共不超过4次。对照组在药物流产当天开始服用新生化片（湖南德康制药股份有限公司，Z20050479，0.85g），每日3次，每次4片。联合治疗组在药物流产当天开始服用新生化片和桂枝茯苓胶囊（江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z10950005，0.31 g×100 s），新生化片服用方法同对照组，桂枝茯苓胶囊每日3次，每次3粒，早中晚分次服用。两组患者均连续用药7 d，期间禁食辛辣肥腻食物及海鲜类产品，月经恢复前避免性生活。疗程结束后通过电话和到院复查的方式随访3个月并记录妊娠产物排除情况以及相关指标。

1.3 观察指标 （1）参考中华医学会计划生育学分会于2015年发布的《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南》[1]中流产效果评定标准。完全流产：最后1次使用米索前列醇后24 h内排出妊娠产物，随访期间阴道流血自行停止，经超声检查证实子宫内无残留妊娠产物，或妊娠产物排出后有大量出血情况并行清宫手术，检查发现无残留胎盘或绒毛；不完全流产：最后1次使用米索前列醇后24 h排出妊娠产物，或妊娠产物排出后有大量出血情况并行清宫手术，检查发现有残留胎盘或绒毛；失败：最后1次使用米索前列醇片24 h后无妊娠产物排出，或用药后24 h内不仅无妊娠产物排出且有大量出血并需进行急诊手术止血者。对比两组患者完全流产率。（2）对比两组患者妊娠产物排出时间、阴道出血时间、阴道出血量以及月经复潮时间，阴道出血量通过称重法称量卫生巾重量差进行计算。（3）抽取两组患者流产前和疗程结束后外周静脉血，采用血细胞分析仪检测患者血红蛋白含量。

1.4 统计学分析 本次研究所记录的研究数据采取SPSS 23.0软件进行处理分析，采用t检验分析计量资料，采用卡方检验分析计数资料，采用秩和检验分析等级资料，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效指标对比情况 联合治疗组妊娠产物排出时间、阴道出血时间和月经复潮时间均低于对照组（P＜0.05），联合治疗组阴道出血量少于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者疗效指标对比情况（±s）

表1 两组患者疗效指标对比情况（±s）

月经复潮时间（d）对照组（n=41）联合治疗组（n=41）组别 妊娠产物排出时间（d）阴道出血时间（d）阴道出血量（mL）t P 6.25±1.14 4.76±0.96 6.402 0.000 10.34±2.51 7.08±2.13 6.341 0.000 62.48±10.53 52.81±10.84 4.097 0.000 38.68±5.37 30.49±5.51 6.816 0.000

2.2 两组患者流产率对比情况 联合治疗组完全流产率87.80%明显高于对照组68.29%（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者流产率对比情况

2.3 两组患者血红蛋白含量变化情况 治疗前两组患者血红蛋白含量比较无差异（P＞0.05），治疗后两组患者血红蛋白含量均下降（P＜0.05）但联合治疗组高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者血红蛋白含量变化情况（g/L，±s）

表3 两组患者血红蛋白含量变化情况（g/L，±s）

组别 流产前 疗程结束后 t P对照组（n=41）联合治疗组（n=41）8.128 5.271 0.000 0.000 t P 137.62±14.32 138.08±14.18 0.146 0.884 112.56±13.59 121.63±14.08 2.968 0.004

3 讨论

随着社会环境和生活节奏的变化，未婚先孕和已婚意外妊娠现象近年来发生率逐渐升高，流行病学统计资料[5]显示，每年约有5300万早期妊娠患者采用人工方式终止妊娠。终止妊娠的方式主要包括人工流产和引产，人工流产适用于早期妊娠患者并分为药物流产和手术流产，药物流产相对于手术流产更方便、便捷、痛苦小，更易被非意愿性妊娠患者接受。目前我国与世界卫生组织均推荐米非司酮联合米索前列醇的终止妊娠方案，主要用于8～16孕周孕妇，其中米非司酮作为一类抗孕激素，其作用机制是通过促进孕酮受体竞争性结合从而抑制内源性孕激素的产生，使早孕蜕膜组织细胞变性坏死并与子宫壁分离，另一方面米非司酮在抑制孕酮活性的同时降低后者对前列腺素脱氢酶的调控，是前列腺素PG代谢能力降低，并促进分别宫颈胶原纤维从而使宫颈软化扩张；而米索前列醇最初是抗胃溃疡药物，但后续研究[6]发现其具有较好的软化宫颈以及促进妊娠产物排出宫腔的作用，相较于其他前列腺素其活性更高，临床用药剂量更低，由于米索前列醇对于胃肠道平滑肌有一定的收缩作用可能引发患者胃肠道不适，一般采取阴道给药[7-9]。目前多数临床案例证实米非司酮联合米索前列醇对于流产疗效和安全性相对较好。但药物流产也存在一定的弊端，例如不适用于合并糖尿病、肝肾功能障碍的慢性病患者，也不适用于伴有血液病、肿瘤等米非司酮禁忌证或心血管疾病、支气管炎等前列腺素禁忌证的患者，且用药后可能发生胃肠道副反应、阴道出血、不完全流产、月经恢复延迟等不良反应，因此药流后仍需通过后续治疗以改善预后，提高完全流产率[10-11]。

中医无药物流产相关对应病症名称，一般将其归属于“堕胎”范围，根据患者相关临床症状也可将其描述为“胞衣残留”、“产后恶露不尽”、“堕胎不全下血”等。中医认为，人为强行堕胎不同于足月分娩，对妇女脏腑气血损伤以及冲任、胞宫均有巨大损伤，同时伴有下体出血、淋漓不尽，而气为血之帅，血为气之母，气虚则无以运血迁行，离经之血积聚为瘀，瘀血阻滞而使血液不循常道，旧血不去、新血不安，阴道下血不止，进一步导致气虚，故见恶露不止、摄血无力之症[12]。新生化片出自《傅青主女科》“生化汤”并在其川芎、当归、桃仁、姜炭、甘草的基础上增加了红花、益母草的配伍方案，全方重用当归，取其补血活血、破瘀生新之功，臣药为川芎，川芎性温、味辛，可辛散温通、活血行气，佐之桃仁、姜炭，桃仁为活血化瘀之药，姜炭温经止血，益母草、红花增强养血活血之功，炙甘草为使药，味甘而缓之，使桃仁、当归、川芎等活血化瘀中药药效缓和，兼调和诸药药性之功，全方温经活血、祛瘀生新，被誉为“产后第一方”[13]。桂枝茯苓胶囊出自《金匮要略》，是由桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁提取的中药丸剂，方中桂枝辛甘发散为阳，功效在于温经通脉、温阳化气，为营血损伤不可缺少之药；茯苓味甘性平，《用药心法》中记载其“淡能利窍，甘以助阳”，具有渗湿利水、健脾和胃之效；牡丹皮可除血分之热、消癥瘕之疾，功效在于清热凉血、活血化瘀，使旧血去而新血安，有助于妇女堕胎后阴道止血；芍药养血柔肝、缓中止痛，可调妇人血运，《唐本草》中记载本药可“益女子血”；桃仁活血祛瘀，纵观全方，桂枝为君，奏温通经脉、行瘀导滞之功，茯苓、桃仁、丹皮破血散瘀，芍药和血并养新血，旧血破后佐之茯苓渗水利湿、通利血脉，为活血化瘀生新兼调和气血之药[14]。

本次研究结果表明，联合治疗组完全流产率（87.80%）明显高于对照组（68.29%），联合治疗组妊娠产物排出时间、阴道出血时间和月经复潮时间均低于对照组，联合治疗组阴道出血量少于对照组，说明桂枝茯苓胶囊有助于减少药流后阴道出血并促进月经恢复，原因在于桂枝茯苓胶囊具有活血祛瘀之功，同时可促进胚囊排出，使子宫创面在脱离绒毛、蜕膜后修复，提高完全妊娠率；加之桂枝茯苓胶囊中牡丹皮酚、芍药苷、羟基芍药苷等成分的镇静镇痛中枢抑制作用有关，同时牡丹皮可抑制内毒素、ADP诱导的血小板聚集作用从而发挥活血效应[15]；治疗后两组患者血红蛋白含量均下降，但联合治疗组高于对照组，原因在于药物流产后不可避免地存在阴道出血情况，而血红蛋白含量是反映出血严重程度的重要指标，说明桂枝茯苓胶囊联合新生化片有助于患者减少阴道出血。

综上所述，桂枝茯苓胶囊联合新生化片可有效促进药物流产患者完全流产，缩短妊娠产物排出时间，减少阴道出血量，改善患者血红蛋白含量，有助于药流患者康复。