内镜下橡皮胶圈套扎和硬化剂注射治疗内痔的预后比较的Meta分析

曾乐，魏涛涛，陈建勇

（1.江西省高安市人民医院消化内科，高安 330800；2.江西省人民医院消化内科，南昌 330006）

内痔是肛肠疾病中发病率最高的疾病，有症状的内痔通常以排便后无痛性出血、脱垂、肛门瘙痒、肛周潮湿不适及积液为特征[1]。目前，全球公认的内痔是由肛门垫结缔组织的滑动和恶化共同引起的。随着内痔的扩大，多余组织数量的增加导致痔疮在齿状线以下突出[2-3]。慢性静脉充血可能最终导致出血、疼痛和其他症状。为了维护肛垫的完整性，减少术后疼痛，节省医疗费用，目前内镜手术是治疗内痔是最常用的方案，其方案多种多样，如内镜下胶圈套扎(Endoscopic Rubber Nand Ligation,EBL)、内镜下硬化剂注射(Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS)、红外凝固、激光光凝等[4-6]。

EBL通过胶圈套住内痔上的部分区域，阻断血供，诱发无菌性炎症，导致内痔局部的纤维化和瘢痕形成[7]。EIS也是常用的一种方法，通过向痔核内注入硬化剂，同样诱发无菌性炎症，导致局部的纤维化，进而出现血管闭塞和萎缩[8]。EBL和EIS都是治疗内痔常采用的手术方式，有比较两者治疗内痔出血的前瞻性随机对照研究结果显示，EBL和EIS治疗内痔出血均有效，EBL患者的疼痛比EIS患者明显减轻，患者满意度明显提高，也更安全[9]。另一个前沿性研究发现，EBL治疗肛门突出症的成功率明显高于EIS治疗，但是疼痛评分较高，治疗三个月后患者肛门出血比例类似[10]。目前有一些对比EBL和EIS治疗内痔疗效及安全性的研究，但规模都较小，对疗效、术后并发症发生率等仍存在一些争议。本研究对比EBL和EIS治疗内痔的临床疗效和预后效果，搜集国内外已发表的相关研究并进行系统评价，以期为临床医生在治疗内痔选择手术方式时提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 通过计算机检索文献，检索中国学术期刊全文数据库，万方医学数据库，Pubmed，Embase数据库。中文检索词为痔、内痔、EBL、套扎、EIS、注射、内镜。英文检索词包括rubber band ligation、EBL、ligation of hemorrhoids、EIS、injection、hemorrhoid、hemorrhoids、haemorrhoid等。检索时间为2012年4月至2022年4月。

1.2 文献标准 纳入标准。研究对象：所有患者经过临床确诊，均符合内痔的诊断标准。患者的年龄、性别、种族、疾病的严重程度等均不受限。干预措施：治疗组采用EBL的方式进行手术治疗，对照组采用EIS的方法进行治疗，除了手术方式不同外，采用的护理方式等术后治疗方案均相同。数据要求：文献需要记录有关治疗治愈率、安全性和术后并发症情况的统计学数据。研究类型：临床上关于EBL和EIS治疗内痔的临床对照研究。排除标准。排除仅有摘要但没有全文的文献；排除中英文重复发表的文献；排除会议投稿或者重复投稿的文献；排除综述、药理实验等非临床研究，以及随机方法使用错误的文献；排除没有提及明确的纳入、排除标准，没有提及明确的疗效评价标准，无相关结局指标的文献。

1.3 文献数据提取 检索到的所有文献均导入到Endnote软件进行管理并去除重复的文献。随后由两位独立的研究者阅读全文，并通过Microsoft Excel表格提取数据资料，并在提取完成后进行交叉核对，对两人提取结果不同的部分，交由独立公正的第三方进行判断，并讨论后决定。提取的资料包括：（1）纳入研究的基本信息，包括文献的作者信息、文献的发表时间、纳入的样本量、研究对象的相关信息。（2）EBL和EIS组别种干预措施的细节。（3）研究所关注的结局指标：治疗有效率、复发率、术后并发症。

1.4 文献的偏倚风险评估 两位研究者分别采用Cochrane手册[11]推荐的针对RCT的“偏倚风险评估工具”对纳入本研究的的文献进行偏倚风险的评估，若两人产生矛盾则采用交流讨论的方式解决，未能解决者交流第三方。偏倚风险的评价分7个方向，分别为随机序列的产生（选择性偏倚），随机方法的隐藏（选择偏倚），研究者及受试者的盲法的实施（实施偏倚），结果分析者的盲法的实施（测量偏倚），结果数据的完整性（磨损性偏倚），选择性报告（报告偏倚），其他来源的偏倚。

1.5 统计分析 主要采用REVMAN 5.3软件对纳入文献进行统计分析。计数资料等二分类变量，采用相对危险度（RR）作为效应分析的统计指标。对计量资料等连续性变量，采用相同的单位表示同一指标者，采用加权均数差 （weighted mean difference，WMD）作为疗效分析的指标，采用不同的单位表示同一指标者，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为疗效分析的指标，均使用软件默认的IV算法。所有统计分析都计算P值和95%的置信区间（95%CI）。采用Cochrane Q检验各研究之间的异质性，并使用I2来评价异质性的大小，即当P＜0.1时，认为纳入研究的结果之间存在异质性，需要结合I2判断。当P＞0.1且I2＜50%时，采用固定效应模型进行Meta分析，在排除其他临床异质性的基础上，采用随机效应模型进行数据分析。若出现明显的方法学或者临床异质性，则采用亚组分析。选择包含了研究数量多的结局指标，在REVMAN软件中制作漏斗图，用来评价本研究是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索时共获得相关文献109篇，经过逐步筛选，最终纳入本研究的为6个文献[12-16]。纳入文献包括3篇中文研究和3篇英文研究。文献筛选的具体流程和结果见图1。

图1 文献筛选流程和结果

2.2 纳入文献的基本特征和偏倚风险评估结果共纳入文献6篇，其详细的基本特征见表1，偏倚风险评估结果大部分文献为低偏倚风险或风险未知，未评估发现高偏倚风险的文献。

表1 纳入研究的文献的基本特征概述表

2.3 Meta分析结果 治疗有效率：根据2020年版本的“中国痔病诊疗指南”中明确的疗效判定标准[1]，定义为症状或者体征完全消失，痔核消失或者完全萎缩。共纳入5项研究，报道了EBL和EIS的治疗有效率。Meta分析结果显示（图2 A），EBL组和EIS组，两种手术方式的治疗有效率无明显统计

注：EBL：内镜下胶圈套扎，EIS：内镜下硬化剂注射，结局指标中1：治愈有效率，2：复发率，3：总并发症。学差异（RR=1.04，95%CI（0.88-1.22），P=0.66）。复发率：共纳入3篇研究文献，采用Meta分析数据后显示（图2 B），两种手术方式在复发率方面的差异没有统计学意义（RR=1.24，95%CI（0.23-6.79），P=0.80）。术后总并发症：纳入的6篇研究文献都报道了术后并发症，采用Meta分析数据后显示（图2 C），两种手术方式在术后总并发症之间的差异具有统计学意义（RR=0.53，95%CI（0.29-0.96），P=0.03），说明EIS的术后总发生率低于EBL。

2.4 系统评价的发表偏倚 对两种手术方法的术后总并发症及治疗有效率进行漏斗图的发表偏倚的评估，结果如图（图2 D和E），漏斗图提示可能存在发表偏倚，其产生可能与阴性结果未发表、失访的患者较多、样本量较少有关。

图2 me ta分析结果

3 讨论

无痛间断性便血和肿物的脱出，是内痔最常见的两种临床表现，部分患者可能因急性大出血出现失血性休克的急症表现。痔的治疗，一般都不在于根除痔体，而主要以消除或减轻症状为主[17]。现有的治疗方法主要是改变生活饮食的习惯，局部使用外用药物，内镜手术的注射硬化剂或胶圈套扎，以及外科手术等。研究表示，增加饮食中膳食纤维的摄入，改变排便的习惯，能有效的缓解痔的症状，同时国外常用的Phlebotonics药物，也对缓解内痔的出血、溢液、瘙痒、疼痛等症状有显著的疗效[18]。但是对部分症状比较严重或者对便血有严重心理恐惧的患者，往往还是推荐采用进一步的临床手术干预。

EBL是目前门诊上对内痔治疗最常见的方法，该方法是由临床工作者学习领悟了内镜下曲张静脉套扎术后改进而来，通过特定的胶圈把痔核根部进行结扎，造成局部粘膜的缺血坏死，进而脱落后产生瘢痕，达到减轻和根除内痔的作用。部分研究收集了750例患者，发现EBL的治愈率能达到93%以上，术后两年的复发率只有10%。硬化剂注射治疗内痔历史悠久，以往采用的仅仅是直视或肛门镜下辅助完成，其受到视野的局限，容易出现注射部位不当而引发疼痛、溃疡，更有甚者会出现前列腺或者腹腔的感染脓肿等症状。EIS可以通过U型翻转等方式仔细观察内痔，将硬化剂准确注射进皮肤粘膜下层，诱导局部形成无菌性的炎症反应和局部纤维化，同时破坏血管内皮细胞，促进微小血管的闭塞，从而能固定痔组织，同时大大减少了误注射的并发症。

在Meta分析研究中，我们比较分析了EBL和EIS两种常见的内镜下治疗内痔的手术方式，结果显示，两者均能获得较好的治疗效果。EBL在治疗有效率方面有优于EIS组的趋势，但无明显统计学差异（RR=1.04，95%CI（0.88～1.22），P=0.66）；两组复 发 率 相 似 （RR=1.24，95%CI（0.23～6.79），P=0.80），无统计学差异。可能与纳入研究的样本量较少有关，说明尽管EBL和EIS均是经典的内痔治疗方法，也仍然需要不断整理临床资料，不停更新治疗数据。我们也分析了两种手术方式术后总体并发症发生率，发现EIS的术后总发生率显著低于EBL组（RR=0.53，95%CI（0.29～0.96），P=0.03）。这可能和EBL套扎后容易造成局部组织张力过高，套扎环过早脱落或松动相关。

本研究纳入的均是RCT研究，但部分研究采用的方法学的质量不高，或者没有详细阐述随机化的操作步骤，所以有可能对最后的结论造成影响。并且漏斗图也表明本Meta分析可能有发表偏倚，可能存在过高估计真实治疗效果的现象。

综上所述，EBL和EIS都是可靠的内痔治疗方案，EIS能降低术后总体并发症发生率的风险。两者在治疗有效率及术后复发率方面的差异没有统计学意义，说明两种手术方式的效果相当，但这些结论尚有一定局限性，需要更多高质量的临床实验提供更加有效和可靠的循证医学证据，推动行业内的疗效进步。