子宫内膜异位症患者降调节后行冻融胚胎移植TNF-α水平及对妊娠率的影响

李游，易迎春，吴兴武，万蓉，李韵君，徐黎贤

(江西省妇幼保健院1.生殖医学中心；2.生殖健康科，南昌330108)

子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病[1]。子宫内膜异位症患者行体外受精—胚胎移植 （In Vitro Fertilization And Embryo Transfer，IVF-ET）的妊娠结局一般较差[2]。研究认为其血液和卵泡液中观察到肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis Factorα，TNF-α)浓度升高引起的慢性炎症可能是导致妊娠率降低的原因之一[3-5]。长效促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin Releasing Hormone-agonist，GnRH-a）降调节被认为是治疗子宫内膜异位症主要方法之一，研究认为它在IVF-ET前的运用改善了子宫内膜异位症患者的IVF-ET结局，有较高的种植率和妊娠率[6-7]。在子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植（Frozen-thawed Embryo Transfer，FET）降调节是不是也有提高妊娠率的效果？TNF-α浓度有没有明显的改变？因此，本研究观察子宫内膜异位症患者降调节后行冻融胚胎移植的妊娠率情况和体内TNF-α的水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月至2019年12月在江西省妇幼保健院行IVF-ET治疗诊断为子宫内膜异位症的患者。纳入标准：（1）既往腹腔镜确诊为内异症患者；（2）年龄＜35岁；（3）体重指数(Body Mass Index，BMI)在18～24 kg/m2。（4）前次促排卵方案为早卵泡期长方案，有第3 d的冷冻胚胎2枚，其中至少1枚优质胚胎。排除标准：（1）基础疾病如多囊卵巢综合征 （Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）、子宫发育异常（如双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等）、宫腔粘连、输卵管积水未扎、子宫肌瘤（黏膜下肌瘤或非黏膜下肌瘤，但肌瘤＞4 cm和/或子宫内膜受压）、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等；（2）夫妇双方任意一方染色体异常；（3）既往不良孕史：自然流产史（≥2次）、死产史、死胎史、胎儿畸形史等，符合以上剔除指标任一条则不纳入研究。纳入患者共112名，均签好知情同意书。

1.2 研究步骤

1.2.1 112名患者按数字表随机入组 观察组为GnRH-a降调节+激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT）组，对照组为HRT组。观察组57例，用药：月经见红第2～3 d予长效GnRH-a，注射用醋酸亮丙瑞林（贝依，上海丽珠）3.75 mg肌注，28～35 d后补佳乐口服，初始剂量6～8 mg/d，之后根据B超结果调整用量。对照组55例，用药：月经见红第2～3 d补佳乐口服，初始剂量6～8 mg/d，之后根据B超结果调整用量。两组患者口服补佳乐14～20 d后予黄体酮80mg肌注4 d转化内膜，移植2枚卵裂期胚胎，术后黄体支持。胚胎移植后12 d检测尿HCG试纸与血清β-HCG，移植后4～5周B超检测妊娠囊位置和数目及是否活胎。孕囊存在为临床妊娠。孕满28周分娩或出生体重达1000克及以上的胎儿确定为活产。收集两组的一般情况和临床情况。

1.2.2 标本的收集 移植日抽血，西门子immulite 1000全自动化学发光免疫仪测定查TNF-α。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者的年龄、不孕年限、原发不孕占比和移植日子宫内膜厚度比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

指标 观察组 对照组 P年龄(岁)不孕年限(年)原发不孕占比（%）移植日内膜厚度(mm)32.11±1.08 4.30±2.65 49.12(28/57)10.23±2.87 31.89±0.83 4.53±2.87 45.45(25/55)9.93±2.43 0.24 0.66 0.71 0.55

2.2 两组患者临床情况及血TNF-α值比较 两组患者的临床妊娠率、多胎率、流产率、活产率比较无统计学意义；观察组的TNF-α值低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者临床情况及血TNF-α值比较

2.3 临床妊娠患者组(A组)与非临床妊娠患者组（B组）血TNF-α值的比较 临床妊娠组的TNF-α值低于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 临床妊娠患者组(A组)与非临床妊娠患者组（B组）血TNF-α值的比较(±s)

表3 临床妊娠患者组(A组)与非临床妊娠患者组（B组）血TNF-α值的比较(±s)

注：*P＜0.05。

指标 A组（73例） B组（39例） P TNF-α值（pg/mL）* 11.77±5.64 19.08±5.66 0.00

3 讨论

子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化，形成异位结节，痛经、慢性盆腔痛、月经异常和不孕是其主要症状，被认为是女性不孕症最棘手的原因[8-9]。子宫内膜异位症不育的包括卵母细胞和胚胎质量差、受精异常，可能是雌激素依赖的炎症引起[2-3]。TNFα是由活化的巨噬细胞和NK细胞产生的，通过其细胞毒性损伤卵母细胞和胚胎是子宫内膜异位症的关键分子[6，10]。TNF-α还增加了子宫内膜上皮细胞产生前列腺素，这反过来又引起子宫内膜中其他炎性细胞因子的激增，这种炎性细胞因子的激增被认为是子宫内膜异位症相关植入失败的原因[11]。索青霞等[12]在综述中认为子宫内膜异位症患者血清TNF-α水平明显增高，手术后水平明显降低，其血清水平与病变程度有一定相关性。

目前国内外多采用GnRH-a降调节方案，在IVF-ET治疗中改善了子宫内膜异位症患者的结局，如增加卵母细胞和转移胚胎数量，以及较高的种植率和妊娠率[13]。它的作用原理是持续应用使垂体GnRH受体被耗尽，对垂体产生类似去势作用，降低垂体分泌促性腺激素，从而导致卵巢无卵泡周期发育，雌孕激素显著下降至近绝经妇女或卵巢切除术后的水平，起到药物暂时去势作用而达到治疗目的，对子宫内膜异位症这种雌激素依赖性妇科疾病治疗很有价值。此外，研究认为它还能提高子宫内膜容受性[14]。我们的研究中，在子宫内膜异位症患者行FET治疗中，观察组和对照组患者的年龄、不孕年限、原发不孕占比和移植日子宫内膜厚度比较均差异无统计学意义；两组患者的临床妊娠率分别为61.4%和54.55%，差异无统计学意义，但在数值上观察组的妊娠率高于对照组，表明扩大入组患者数可能会发现降调节有更好的结果。和临床妊娠率相对应的，两组患者的多胎率、流产率、活产率比较无统计学意义。另外，我们抽血检测了入组的子宫内膜异位症患者的TNF-α水平，发现观察组的TNF-α值低于对照组[（13.09±6.58）pg/mL和（15.58±6.47）pg/mL]，差异有统计学意义，和宋飞銮等[15]的研究结果相似，降调节治疗能明显降低子宫内膜异位症患者血清TNF-α值。

在本研究中，我们分析了临床妊娠组的患者和与非临床妊娠组患者的血TNF-α值，发现临床妊娠组的TNF-α值明显低于对照组[（11.77±5.64）pg/mL和（19.08±5.66）pg/mL]，差异有统计学意义。张昌军等[16]的研究也表明，妊娠组卵泡液TNF-α水平显著低于未妊娠组，血清及卵泡液中的TNFα水平可能影响卵子的发育引起胚胎质量的改变，进而影响IVF-ET的结局。Abdelmoneim Younis等[17]的研究也发现在子宫内膜异位症患者中，最终怀孕患者血清的TNF-α水平较低。王亚林[18]等和Yang Yu等[19]的研究也证实子宫内膜异位症患者采用腹腔镜联合GnRH-α类药物治疗的临床治疗效果更为突出，抑制血清TNF-α水平的作用更强，术后患者的妊娠机会也更大。Bufang Xu等[20]的研究认为抗TNF-α治疗可能会减轻GnRH拮抗剂对子宫内膜容受性的不利影响，并提高IVF中GnRH拮抗剂方案的植入率。Laschke MW等人研究[21]结果也显示，TNF-α可以显著增进内膜腺体破坏和侵袭过程。而降调节后患者血清TNF-α水平明显降低，说明子宫内膜异位症患者内膜腺体生理、病理特征以及炎症反应系统得以改善。这个可能也是妊娠患者血清TNF-α水平降低的原因之一。

综上所述，在子宫内膜异位症患者行FET中，观察组GnRH-a降调节+HRT组患者血清TNF-α水平相对对照组HRT组下降；妊娠患者组血清TNF-α水平比非妊娠患者组的也下降。GnRH-a降调节可能通过抑制血清TNF-α水平而提高子宫内膜异位症患者解冻胚胎移植的妊娠率。