运用改良Nice结微乔线治疗儿童胫骨长螺旋形骨折1例报告

陈新伟，谢权华，廖晓军，杨日娟，钟美玲

（江西省定南县第二人民医院骨科，定南341900）

儿童胫骨骨折在骨科临床中较为常见，以恢复胫骨正常的长度、生理力线及对位，改善临床预后为治疗目的[1]。根据儿童胫骨生理特点、力学特征设计的一种用微乔线绑扎接骨方法治疗儿童胫骨长斜形和螺旋形骨折骨折。2019年3月18日，我院收治1例儿童胫骨长螺旋形骨折，采用有限切开改良Nice结微乔线治疗，效果满意，报道如下。

1 一般资料

患者赖某某，女，10岁，因车祸致右小腿肿胀、疼痛、畸形、功能障碍1 h后入院，入院时生命体征正常，查体见：右小腿肿胀明显，皮肤完整无挫擦伤，无张力性水泡，远端外旋畸形，中下1/3交界处压痛，可扪及骨擦音，纵轴叩击痛阳性，右足末梢血运良好，趾间关节活动自如。右小腿X线正侧片示（见图1A）：胫骨中下段长螺旋形骨折线，骨折长度约10 cm，骨折远端向外旋转，且骨断端轻度短缩移位，侧位片示：远端可见一由前向后下的螺旋性骨裂线，腓骨未见骨折。于2019年3月18日以“右胫骨螺旋形骨折”入住本院。

2 治疗方法

入院后完善相关检查，于2019年3月20日在腰麻下行右胫骨有限切开复位微乔线绑扎术。手术在麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、上止血带，在胫骨棘的外侧以骨折断端中心点向远近端切开总长约5 cm皮肤筋膜，显露骨折部位，清除淤血后，复位，术中C臂X线透视证实复位满意后用一根2.0克氏针垂直骨折线方向临时固定骨断端，用1～0带针的微乔线分别在切口的最近、最远及中间部位从胫骨外后侧缘紧贴骨膜穿至胫骨的内后缘，穿出皮肤，再将针体掰直，再顺原穿出皮肤的针口从胫骨内侧骨膜下穿出到胫骨棘到切口，通过这三根引线分别牵出一根对折成双股的1～0号微乔线，采用付中国主任的改良Nice结方法进行打结固定，固定后拆除临时固定的克氏针，活动右小腿见骨断端稳定，无微动现象。冲洗术口，缝合筋膜，皮内缝合皮肤。右下肢石膏托外固定。术后抬高右下肢、术后24 h内每隔2 h进行右小腿冰敷、消肿抗炎等对症治疗，X线正侧片示良好（见图1B）。麻醉清醒后嘱患者自主屈伸趾间关节，术后第3 d开始股四头肌功能锻炼，术口一期愈合。

3 结果

术后4周的X线片显示骨膜下可见明显条状骨痂生长，微乔线绑扎处未见骨吸收。查体见骨断端无明显肿胀、无骨擦音、压痛，纵轴叩击痛弱阳性，长腿石膏托改为小腿石膏托，开始进行膝关节功能康复训练（见图1C）。术后6周查体骨断端无压痛，纵轴叩击痛阴性，去除小腿石膏托，开始踝关节功能康复训练，扶拐逐步负重下地行走。

图1 右小腿X线正侧位片

4 讨论

胫骨长斜形、长螺旋形骨折均属于不稳定性骨折，手法复位后单纯简单的外固定难以维持良好的对位对线。儿童的胫骨骨折有着其独特的特点：相同的情况下儿童的尺桡骨、股骨骨折的轴线对位的塑形能力较胫骨骨折对线不良、旋转畸形时的塑形能力好，所以在胫骨骨折的治疗中旋转畸形必须彻底矫正[2]。儿童胫骨的长斜性、长螺旋性骨折治疗方法有多种：手法复位后下肢管型石膏外固定，手法复位小夹板外固定联合跟骨牵引，手法复位联合外固定支架外固定，闭合复位弹性髓内针内固定，切开复位螺钉固定、接骨板螺钉固定等。

手法复位小夹板外固定加跟骨牵引，住院时间长，患儿依从性普遍差，一旦疼痛缓解可能做出违反治疗原则的动作，经常出现复位丢失，治疗过程中可能需要调整多次。手法复位石膏外固定因肿胀消退、继发性水肿、肌肉萎缩均可以导致对位、对线关系的改变，需要多次更换石膏，同时在更换石膏的过程中也容易造成医源性骨折断端移位，增加了护理难度。

切开复位螺钉、接骨板或髓内针固定相对在能够保证骨折端良好的对位，护理难度较低，切开复位螺丝固定或接骨板螺钉固定，骨折愈合后均需要再次手术切开取出内固定物外，螺钉固定术后仍然需要石膏外固定；接骨板固定需要长切口，术后疤痕大，影响美观，且因为接骨板体积大容易影响术口的愈合；外固定支架外固定一般应用在皮肤条件差的患者，因为长时间的固定外支架针道也容易感染、松动，在我国的南方地区更加容易出现针道感染的现象，同时给平时的生活带来不便。近年在微创理念的引导下弹性髓内针内固定治疗小儿长管骨骨折受到越来越多人士的关注，但弹性髓内针内固定术后同样需长时间的石膏外固定，且易出现针尾激诺现象。

Nice结是法国肩关节大师Pascal Boileau医生发明的一种双股线外科打结的方法，其操作是用一根线对折后套住固定物先打一个双线单结，再用双线尾端穿出过该线另一端线环，后紧拉两线尾逐步锁紧，最后将两根双线尾打3～4个单结。其具有以下特点：（1）结实、固定牢靠，属于一个高张力的双线滑线结，张力可达到缝线的极限张力,操作过程中打结的线越拉越紧，在打第二个结时不会出现第一个线结松动的现象；（2）简单易学；（3）固定的缝线占用空间小且可重复打结；（4）不会后移；（5）双触点；（6）不但可以用于软组织修复，也可以用于骨的修复固定[3]。在骨科运用中因为担心此种打结时线结从结套中逃逸，付中国主任对Nice结进行改良，方法是：同样用一根线对折后套住固定物先打一个双线单结，将双线尾端穿出另一端线环改为两根线尾中的任一根穿过该线另一端线环，再逐步拉紧两根线尾直到满意后再打3～4个单结，这样由两根单线的单结紧扣在第一个线结套上，进一步保证了该结的牢靠性。

本病例的治疗中，我们在有限的切开皮肤、筋膜，直视下复位，采用改良Nice结方法分别在切口的远、近端及中部用1～0号微乔线在骨膜下对骨折部进行改良Nice结固定。采用微乔线作为内固定材料，因为它具有良好的生物相容性和牢靠的固定作用，且在骨愈合期间逐步分解吸收，术后不残留，不会对骨的生长发育造成影响，且避免拆除的二次手术、基本不应考虑内固定物排异反应的发生。该术式无需剥离骨膜，可以在骨膜下或骨膜外完成所有操作，对骨膜的损伤程度远远小于螺钉固定或接骨板固定的损伤程度，基本与保守治疗相同，治疗对骨膜的血运破坏非常小，利于骨折的愈合。小儿下肢骨干螺旋或长斜形骨折愈合时间按Perkins法预测在3周内达到临床愈合，6周可达牢固愈合[4]。本例患儿胫骨骨折属于长螺旋形骨折，骨折线长超过10 cm，骨断端复位后接触面越大，骨折愈合能力越强[4]。微乔线在体内2周其张力开始减退至50%，5周时其强度才完全消失，因Nice结为双线结，所以2周内仍可以保持相当1根单线的强度，此时虽然骨折没有达到临床愈合，但局部原始骨痂在逐步形成，骨断端相对稳定，有石膏托外固定完全可以满足骨折愈合所需要的稳定性，5周下来，骨折骨痂形成的量达到临床愈合的标准，此时微乔线已失去张力，为了确保骨断端的位置不丢失，继续利用石膏外固定到牢固的愈合。根据患儿术后4周的X线片显示骨膜下可见明显条状骨痂生长，则说明骨折端在愈合期内的稳定性非常好，形同接骨板的效果。因为手术时没有人为的剥离骨膜，骨膜的血运得到了保证，所以比接骨板固定愈合的快，又因没有接骨板大的体积，术后感染、骨筋膜室综合症的发生率要小[5]，术后术口愈合后的瘢痕小。

根据小儿骨科的特点，选择性的应用改良Nice结技术微乔线固定治疗小儿长管骨的长斜形、长螺旋形骨折，既可减轻医疗费用支出、减轻了患儿的痛苦又降低了护理强度。因本次仅选择1例患者的病例资料进行分析，对于该术式治疗小儿长管骨的长斜形、长螺旋形骨折的预后问题，还需在日后的临床实践中进一步深入研究，为Nice结技术微乔线固定的临床推广应用提供有力依据。