中医外治法对慢性肾衰竭患者住院时间及医保住院费用的影响

唐泽永 谭秦湘 谭教旺 熊国良 陈国姿

[摘要] 目的 分析176例慢性肾衰竭住院患者中医外治法与患者住院天数、住院费用的关系。方法  通过对2016年10月至2019年9月北京中医药大学深圳医院（龙岗）肾病科住院的176例慢性肾衰竭患者的相关资料进行分析，如性別、年龄、住院天数、中医外治法、中医治疗费用、住院费用等，通过组间方差分析方法进行统计分析，探讨慢性肾衰竭的发病学特点及中医外治法在住院患者中应用、中医外治法和住院费用关系。结果  住院期间使用1种、2种、3种、4种和5种及以上外治法平均住院天数分别为（12.86±1.22）d、（11.87±0.84）d、（14.55±0.96）d、（12.79±1.15）d、（14.81±1.50）d，治疗费用分别为（543.39±126.97）元、（879.75±153.00）元、（932.70±101.61）元、（1045.49±196.55）元、（2085.86±233.07）元，总住院费用分别为（11 943.67±1110.92）元、（12 123.28±890.32）元、（17 986.76±2459.62）元、（19 654.16±2804.21）元、（24 999.68±5692.74）元。结论  合理使用中医外治法（1～4种）不会明显增加慢性肾衰竭患者治疗费用及住院费用，过度使用5种及以上中医外治法显著增加患者治疗费用、住院费用，可能造成医保资源的浪费。

[关键词] 慢性肾衰竭;中医外治法;住院费用;回顾性分析

[中图分类号] R244;R692.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0155-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between external treatment of traditional Chinese medicine （TCM） and length of stay and hospitalization costs in 176 patients hospitalized with chronic renal failure. Methods The relevant data such as gender， age， days of hospitalization， TCM external treatment， TCM treatment cost and hospitalization costs of 176 patients with chronic renal failure hospitalized in the nephrology department of Shenzhen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine （Longgang） from October 2016 to September 2019 were statistically analyzed by the method of analysis of variance between groups to explore the pathogenetic characteristics of chronic renal failure and the application of TCM external treatment in hospitalized patients， and the relationship between TCM external treatment and hospitalization costs. Results The mean number of hospitalization days for 1， 2， 3， 4 and 5 or more external treatment methods during hospitalization were （12.86±1.22） days， （11.87±0.84） days， （14.55±0.96） days， （12.79±1.15） days， and （14.81±1.50） days， respectively， and the treatment costs were （543.39±126.97） yuan， （879.75±153.00） yuan， （932.70±101.61） yuan， （1045.49±196.55） yuan， and （2085.86±233.07） yuan， respectively， and the total hospitalization costs were （11 943.67±1110.92） yuan， （12 123.28±890.32） yuan， （17 986.76±2459.62） yuan， （19 654.16±2804.21） yuan， （24 999.68±5692.74） yuan， respectively. Conclusion The fair use of TCM external treatment methods （1-4 types） does not significantly increase the treatment cost and hospitalization cost of patients with chronic renal failure， but the overuse of TCM external treatment methods （5 or more types） significantly increases the treatment cost and hospitalization cost of patients， which may cause the waste of medical insurance resources.

[Key words] Chronic renal failure; External treatment of traditional Chinese medicine; Hospitalization cost; Retrospective analysis

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF），是发生在各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）基础上由于肾单位受损，缓慢出现的肾小球滤过率下降、肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征[1]。慢性肾衰竭防治是目前公认的难题，因其早期症状轻微而容易被患者忽视，导致就诊时间被延误，被称为“隐形的杀手”。目前西医对慢性肾衰竭无针对性治疗，主要围绕延缓肾功能减退进展、防治肾衰竭各种并发症为主要治疗方向。例如肾性高血压、肾性贫血、骨-矿物质代谢紊乱等方面西医治疗效果显著，但是针对一些非特异性的症状，例如乏力、腰酸腰痛、非器质性失眠等症状上面并无针对性、显著有效的治疗手段。中医在慢性肾脏病防治上有非常大的优势，不仅体现在慢性肾脏病管理与中医治未病思想的契合上面，尤其针对慢性肾脏病患者乏力、腰酸、容易焦虑、失眠等非特异性临床表现[2-3]。对于慢性肾衰竭患者，由于限制水的摄入和可能出现高钾血症等原因，中药口服剂型在慢性肾衰竭患者的治疗上受到一定程度的限制，目前中医外治法由于其无创伤、治疗效果好、接受度高等特点在临床上广为应用。中医外治法在防治心系、肺系、肾系、脾胃病等慢性疾病中的作用被不断强化，其在改善慢性肾衰竭方面疗效显著[4]。尽管中医外治法在临床已取得较好的疗效[5]，但是中医外治法的推广面临着一系列的质疑，如中医外治法不加限制的滥用会导致患者治疗费用的增加和加重医保支付的负担等问题[6]。

本研究选取2016年10月至2019年9月在北京中医药大学深圳医院（龙岗）住院治疗的176例慢性肾衰竭患者的HIS系统资料进行统计分析，旨在分析住院治疗患者住院时的一般特征、中医外治法和住院天数、治疗费用、住院费用之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年9月在北京中医药大学深圳医院（龙岗）住院治疗的176例慢性肾衰竭患者的病案资料，对患者性别、年龄、住院天数、症候类型、主要症状、中医外治法、中医治疗费用、住院费用进行统计。

1.2 方法

采用横断面调查研究方法，所有数据用Excel建立数据库，应用SPSS 13.0統计学软件对相关数据进行统计分析，用Grahpad prism 8进行绘图。

1.3 观察指标

患者性别、年龄、中医外治法种类及使用频次、住院天数、治疗费用、住院费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，使用方差分析进行统计资料分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 176例慢性肾衰竭患者一般资料

176 例患者中男112例，占总数的63.64%;女64例，占总数的36.36%，男女比例约为1.75∶1。176例患者平均年龄为58.79岁，男性患者年龄较女性明显偏低，差异有统计学意义（F=6.88，P<0.01）;男性住院时间较女性略长，但住院天数比较，差异无统计学意义（F=3.57，P>0.05）。见表1。

2.2 176例慢性肾衰竭患者年龄构成

176 例患者中，<35岁者仅占8.52%，≥35岁者占91.48%，≥50岁者占74.43%，住院患者以老年人为主。见表2。

2.3 中医外治法使用频次

11 种慢性肾衰竭中医外治法中，耳穴压豆使用率最高，其次为中药热奄包和中药封包，其他中医外治法中，针刺和穴位贴敷、中药薰洗、推拿治疗使用率>10%，结肠水疗、中医定向透药、电针、灸法的使用率<10%。见表3。

2.4 中医外治使用及其与住院天数、治疗费用、住院费用的关系

中医外治法数量的选择对患者的住院天数无明显影响，差异无统计学意义（F=1.501，P>0.05）;在使用5种及以上的中医外治法联合使用时，患者的中医外治治疗费用明显升高，差异有统计学意义（F=10.516，P<0.01）;同时，使用外治方法越多，平均住院费用越高，但是仅在使用5种及以上中医外治法与使用1～2种中医外治法比较，差异有统计学意义（F=3.54，P<0.01），而在分别使用1～4种外治联合治疗对住院费用的影响，差异无统计学意义（P=0.213），使用3～4种中医外治和使用5种及以上中医外治法比较，差异无统计学意义（P=0.145）。见表4。

3 讨论

研究指出慢性肾脏病在我国的发病率约为10.8%，具有知晓率低、就诊率低、规范治疗率低等特点[7]。发病后因症状轻微，近九成患者未予重视和及时诊治，相关研究指出，近半数的患者初次肾科就诊时己有严重肾功能损害而被迫在半年内开展肾脏替代治疗[8]，慢性肾衰竭的病理过程是不可逆的，对患者来说即便有医保能够报销部分费用，但是因体力下降和疾病本身的负担所带来的生理、经济上的负担仍是沉重的[9]。

研究指出我国女性CKD的患病率明显高于男性[10]，女性患者就诊时年纪较男性患者更大，这可能与女性患者年龄大于50岁后肾小球滤过率较50岁前下降速度更快有关[11]。而且女性平均寿命较男性更长，可能与其平均患病时间较男性更长也有相关性。本研究中35岁以上的患者占据178例住院患者的91.48%，50岁以上患者占据74.43%。慢性肾衰竭是一种进展性疾病，当患病时间延长，肾功能逐渐下降至60 ml/（min·m2）以下后患者更加容易出现电解质代谢紊乱、贫血加重、血压难以控制、胃肠道症状和难以缓解的乏力等症状[12]，且因为钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进，其并发心脑血管风险的概率急剧上升。目前早期干预、延缓肾功能进展是慢性肾衰竭的共识，“早干预、早治疗”，控制加重疾病危险因素、积极进行疾病的管理干预可以延缓慢性病进展[13]，在改善患者健康的同时，可以减轻社会的负担、大大降低医疗资源的消耗。

中医“治未病”思想中“未病先防，已病防变，瘥后防复”契合西医“早干预、早治疗”的观点。慢性肾脏病患者因发病隐匿、症状轻微，发病早期多无明显临床症状，无需住院治疗，但随着疾病的发展，肾小球滤过率逐渐下降。中医适宜技术与中药在延缓肾小管间质纤维化、延缓肾功能减退进展的效果在国内得到广泛认可[14-15]。中医中药治疗慢性肾衰竭较西医有天然优势，不仅可以减轻蛋白尿、延缓肾小球滤过率下降，还能有效改善患者的症状、提高患者的生活质量等[16]。研究证实多种中医外治法可以改善慢性肾衰竭患者的症状[17]。国家中医药管理局制订的《慢性肾衰竭中医临床路径》推荐的中医医疗技术包括：结肠透析、外敷疗法、中药薰洗、沐足、灸法、穴位贴敷等。目前院内在慢性肾衰竭患者中使用的外治方法（如耳穴压豆、中药热奄包、中药封包等）在患者的治疗过程中发挥了积极作用。但是中医外治是否加重患者住院负担仍然是医保支付中的不可规避的问题。且中医外治法在推广的过程中难免存在辨证不准确造成医保资源浪费等现象，不仅加重患者的经济负担，更加造成了国家医疗资源的浪费。

目前我国的医保支付模式的探索从未停止，改革的趋势是在总额预付的基础上，实行多元复合式的医保支付方式;在渐进改革的过程中，医保支付方式从粗放型的管理向精细化的管理不断演进，通过“结余留用、合理超支分担”建立激励约束和风险分担机制，促使药品、耗材、检查检验从原来医院的收入转变为医院的成本，引导医疗机构形成公益导向[18]。其次，促进基层医疗服务体系建设，促进分级诊疗和家庭医生签约服务制度的建立。医保实行差别化的支付政策，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。建立“统一预算、总额预付、超支不补、节余留用”的机制，形成医联体内部统一的利益导向，推动医疗资源下沉，在区域内推动建立一个以人民健康为中心、责任共担、利益共享的新型医保医疗医药联动的整合型健康服务体系[19]。医保支付支持“互联网+医疗健康”。鼓励定点零售药店做好慢性病用药的供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。研究制订远程医疗服务的价格，充分运用价格杠杆引导优质医疗资源向基层下沉。医保支付支持建立医保医师制度，鼓励医生到基層多点执业，使医保定点资源能够向基层流动[20]。

目前我国医保支付制度改革的关键是住院费用实行按病种付费或DRGs付费，从国际经验来看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，而且将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRGs更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势[21]。DRGs付费制度在国际上并未引入中医药治疗的相关经验，而临床上国内普遍存在DRGs付费制度能否规范中医药治疗的疑问，部分地区已经在探索实施参照DRGs付费的按中医病种付费制度，中医外治法作为中医治疗的重要内容，如何规范中医外治的使用从而提高疗效、避免过度诊疗是值得深入探讨的问题。

本研究中176例慢性肾衰竭病例的资料显示，慢性肾衰竭住院患者在合理范围内使用中医外治方法并不会显著增加患者治疗费用和住院费用，只有在大剂量、大数量的使用中医外治方法超过5种时，住院费用才显著上升。而使用1～4种中医外治法时，患者住院总费用呈上升趋势，但是无统计学意义。而相较于使用1～2种中医外治法，当使用5种及以上中医外治法时患者的住院费用显著升高。其原因可能是使用1～2种中医外治法的患者较其他组住院症状更轻、住院时间稍短有关。亦可能与使用1～2种中医外治法患者治疗效果较好，3～4种中医外治法存在治疗效果欠佳而中途更改中医外治方法有关，所以总体而言，使用1～4种中医外治法的住院总费用并无显著差异，而当使用中医外治法数量超过5种时患者住院费用显著上升，且其住院时间与其余4组无差异，说明存在无效治疗的情况。从经济学角度和医保付费角度考虑，慢性肾衰竭患者住院期间中医外治法限制在5种以内时患者的治疗费用低、社会效益更高，且辨证准确情况下使用1～2种中医外治法既可以获得明显受益，同时明显降低患者的治疗费用及住院总费用。

目前我国CKD患者的医保负担较重[22]，城镇基本医疗保险门诊治疗重症（慢性病）疾病鉴定标准中规定当慢性肾病患者达到肌酐清除率（Ccr）10～20 ml/min、血肌酐（Scr）451～707 μmol/L（5.1～7.9 mg/dl），将肾透析、肾移植术后抗排异治疗及慢性肾衰竭（尿毒症前期）此3种病种纳入门诊重症（慢性疾病）管理，即慢性肾病到了终末期才可进行门诊重症的报销。在CKD患者未达到上述诊断标准前治疗费用自付比例大，一定程度上导致因病返贫情况的发生。探索一条具有中医特色的慢性肾脏病医保支付模式以求达到有效延缓、逆转慢性肾病恶化进程、高效合理的应用医保基金的目的符合医保改革的探索。

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（收稿日期：2021-06-28）