盆腔脓肿腹腔镜手术前不同抗感染治疗时机临床效果比较

宋 娟 牟燕琳

四川省成都市第三人民医院(610031)

女性急性盆腔炎若未及时治疗或慢性炎症反复发作可引起感染化脓，形成盆腔脓肿。为育龄女性最常见的妇科急腹症，也是引起盆腔粘连、继发性不孕、异位妊娠、慢性盆腔疼痛等疾患的重要因素[1-2]。近年来，除了少数脓肿位置低、后穹隆可扪及的患者可行后穹隆切开引流外，手术已取代药物保守治疗成为盆腔脓肿治疗的首要选择，尤其是腹腔镜技术的发展使腹腔镜手术已得到广泛认可[3-4]。为了达到预期手术效果，腹腔镜手术前需行抗感染治疗以有效控制炎症[5]，但目前关于治疗时机尚无统一标准，且临床存在一定争议。本研究回顾性对比分析抗感染治疗3 d、7 d后腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的疗效、并发症及复发率，以期为临床手术时机选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料收集

病例资料来源于2018年6月-2021年2月本院妇科收治的盆腔脓肿患者。入选标准： ①年龄≥20岁；②入院时后穹窿有饱满感，腹部压痛明显，可伴发热、阴道分泌物增多等症状，经腹部B超、血常规及后穹窿穿刺等检查诊断为盆腔脓肿；③术后病理学证实盆腔脓肿；④保守治疗无效或患者自愿要求手术；⑤入院后接受抗感染治疗，并于14 d内安排腹腔镜手术，具备手术指征；⑥签署知情同意书，治疗依从性好；⑦临床诊治资料详实。排除标准：①近2周内确诊有其他感染性疾病；②入院时腹痛剧烈不能忍受，中毒性休克或怀疑盆腔脓肿破裂；③腹腔镜手术中转开腹；④合并严重营养不良、肠梗阻以及输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔腹膜炎、急慢性盆腔炎等其他盆腔炎性疾病；⑤合并肾肝功能障碍及血液系统疾患；⑥既往腹腔镜手术史；⑦精神异常或神经系统发育异常；⑧明确有先天性疾病及妊娠。本研究经本院伦理委员会审批。根据腹腔镜手术时机分为早期组(47例，抗感染治疗3 d后实施手术)、延迟组(42例，抗感染治疗7 d后实施手术)。

1.2 治疗方法

所有患者术前抗生素优先选择二、三代头孢联合甲硝唑静脉滴注，药物过敏者改用喹诺酮类抗生素，分泌物细菌培养阳性者根据药敏试验调整抗生素。抗感染治疗后均采用静脉麻醉。常规建立二氧化碳人工气腹，体位调整为头低足高位，在腹反麦氏点0.5cm、左中下腹1.0cm切口置入Trocar及腹腔镜探查脓肿情况。在左下腹及右侧作2个操作小切口，分别置入直径10 mm、5 mm Trocar，并置入操作器械。根据腹腔镜探查情况，以剪刀或灌洗吸引器前端对盆腔壁、大网膜、肠管、子宫、卵巢、输卵管间粘连组织行锐性或钝性分离，细针穿刺抽吸脓液或使用单极电凝刀将脓肿包膜切开，脓液彻底抽吸。根据患者受累病灶情况、生育要求合理选择术式，包括单侧或双侧输卵管切除、附件切除术等。术中以甲硝唑液、生理盐水反复冲洗盆腔，术毕放置腹腔引流管。术后根据脓肿分泌物的药敏试验结果给予针对性抗生素静脉滴注，至体温维持正常24 h后改为口服抗生素治疗，疗程1～2周。

1.3 观察指标

记录手术完成指标，如手术持续时间、术中出血量、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、排气时间、住院时间及并发症发生情况，统计住院费用。术后定期门诊随访6～12个月，统计盆腔脓肿复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组基线资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 手术治疗恢复指标比较

早期组手术持续时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、排气时间、总住院时间均短于延迟组，术中出血量、总住院费少于延迟组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术完成指标及住院费用比较

2.3 术后并发症情况比较

两组术后输尿管、膀胱、肠道损伤，盆腔疼痛及切口感染等发生率无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症情况比较[例(%)]

2.4 术后复发情况比较

门诊随访6～12个月，早期组盆腔积脓复发率(2例，4.3%)、输卵管积脓复发率(1例，2.1%)均低于延迟组(8例，19.1%)(6例，14.3%)(χ2=4.866、4.092，P=0.027、0.043)。

3 讨论

盆腔脓肿包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿等，致病菌以金黄色葡萄球菌、链球菌为常见，此外还包括淋病奈瑟菌、支原体、沙眼衣原体、病毒等多种病原菌[6]。既往治疗常常采用药物保守治疗，即长期反复应用抗生素，而单纯抗生素治疗不仅难以彻底治愈，而且可能使病情发展为慢性盆腔炎或慢性盆腔脓肿，导致继发盆腔粘连，最终可引起慢性盆腔痛与不孕症[7]。故手术逐渐取代了保守治疗成为主要治疗方法，一方面，借助腹腔镜技术能够较为准确地鉴别盆腔脓肿与卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢肿瘤，提高临床诊断准确性，避免盲目手术治疗[8]；且腹腔镜手术治疗盆腔脓肿可获得充分的手术视野，有助于彻底消除病灶及促进炎症消退，且已被证实手术创伤小、术后恢复快、切口感染率低。另一方面，盆腔脓肿属于致病菌感染所导致的炎症反应，若确诊后直接开展手术治疗，极易引起炎症发生扩散而影响手术效果，故术前通常需给予一定时期的抗生素药物抗感染治疗[9]，但抗感染治疗的疗程或手术时机尚无统一定论。

对于手术时机的选择，有学者[10-11]认为，临床对盆腔脓肿一旦确诊宜积极手术治疗，抗感染治疗3 d以内实施手术者，术中解剖结构清晰，黏连较易分离，输卵管及卵巢通常具有正常形态，手术操作相对更容易，可有效缩短手术时间，控制出血量；而抗菌治疗7 d以上者输卵管原有正常形态已丢失，输卵管壁明显增厚，伞端已闭锁与肠管卵巢形成包裹，边界不清，且粘连为纤维素样致密粘连不易分离，增加了手术难度，术后更易发生再次粘连及慢性盆腔痛。但也有研究[12]指出，经过7～10 d抗感染治疗后实施腹腔镜手术治疗可取得更满意疗效，主要原因为此时盆腔充血、组织水肿明显减轻，感染及炎症反应得到了有效控制，有助于分离盆腔内粘连及彻底吸净积脓，并利于清除纤维分隔、脓苔及坏死组织，故能够更好地恢复盆腔解剖结构。

本研究分析了89例盆腔脓肿患者的诊治资料，相比延迟组，早期组手术持续时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、排气时间、总住院时间更短，术中出血量、总住院费用更低，两组术后周围脏器并发症发生率未见差异。表明抗感染治疗3 d后实施腹腔镜手术治疗效果更佳。与刘超[13]等观点一致。分析原因：抗感染治疗3 d后行腹腔镜手术，此时盆腔病变以炎性渗出为主，膜样粘连疏松易分离，手术相关操作更容易完成；且早期开展手术术后恢复快可缩短住院时间、降低住院费用；而病程延长后，子宫附件与大网膜、肠管常粘连包裹成团状，形成厚壁脓肿，分离困难，易致器官损伤及增加创面出血，且此时开展手术无疑对手术操作者有更高技术要求。有学者指出，手术时机为盆腔脓肿术后盆腔炎性疾病后遗症发生的危险因素，当抗感染治疗7 d后，患者机体各脏器表面的炎性渗出物机化可形成固定的纤维束、纤维带，炎性渗出物、致密的粘连带不易清除，可导致术后并发症增加[14]。本研究两组并发症发生率接近，可能与入选样本量较少及患者的个体差异有关；同时，两组术后除了盆腔疼痛、切口感染外，还有出现周围脏器损伤的并发症，主要与患者厚壁脓肿导致分离困难或脏器表面的炎性渗出物难以清除有关；此外术者操作也可能是并发症控制不佳的原因之一，需引起高度重视，在治疗中严格把握手术指症，手术难度较大的病例由经验丰富的术者操作。

此外，本研究随访6～12个月，早期组盆腔积脓复发率、输卵管积脓复发率均低于延迟组，证实抗感染治疗3 d后实施腹腔镜手术可有效减少盆腔脓肿复发。可能原因：早期手术更有利于及时控制腹腔炎症，避免炎性渗出液通过输卵管流入伞端等位置，但机制仍有待深入分析。可以确定的是，抗感染治疗3 d后实施腹腔镜手术治疗盆腔脓肿可取得更好疗效，且可有效控制住院费用，术后恢复快，并发症与复发风险较低。