50mg利凡诺用于中期妊娠羊膜腔穿刺引产术可行性

陈德军 廉红梅 熊 俊 李红英 何 明 刘微微

湖北省妇幼保健院(武汉，430070)

中期妊娠引产是指在妊娠14～27周时由于母体或胎儿等原因需要人工终止妊娠[1-2]。中期妊娠引产方法较多，羊膜腔穿刺引产一般适用于孕14～16周以上、羊水较多者，常用药物为利凡诺[3]；用于中期妊娠引产效果较好，药物副作用较少[4]。目前，多数医院均常规采用100mg利凡诺用于羊膜腔穿刺注射。王玉楣等[5]研究采用利凡诺50 mg配伍米非司酮，必要时加用米索前列醇片用于16～26周引产，能达到有效引产目的，引产失败率、药物不良反应等与100 mg利凡诺配伍米非司酮组效果无明显差异。本研究将小剂量利凡诺应用于羊膜腔穿刺引产中，获得较好效果，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月-2018年2月在本院行中期引产女性。纳入标准：①妊娠16～27+6周；②无复方米非司酮、利凡诺使用禁忌；③知晓研究方案并自愿参与研究。排除标准：①前置胎盘、双胎引产、胎盘植入、胎膜早破、死胎引产及特发性羊水减少等；②合并肝、肾功能中重度不良、凝血功能障碍、严重贫血等严重内科疾病；③生殖器官炎症，如急性阴道炎、盆腔炎等；④穿刺部位皮肤感染；⑤术前24 h内两次体温≥37.5 ℃。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

按照入组时间顺序分为常规组和低剂量组。入院后完善相关检查，排除引产相关禁忌证后，均予口服复方米非司酮片(湖北葛店人福药业有限责任公司)30mg/次，每日2次，连续服用2d；口服复方米非司酮第2天经腹壁羊膜腔内注射利凡诺(乳酸依沙吖啶注射液,广西河丰药业有限责任公司)。常规组给予常规剂量利凡诺(100mg)：孕妇入手术室后取平卧位，月份较大者可取头稍高足低位，术前均排空膀胱。采用经腹超声确定穿刺点，或将子宫固定在下腹部正中，在子宫底2-3横指下方中线上或中线两侧，选择囊性最强的部位作为穿刺点。腹部穿刺部位按手术常规消毒皮肤铺无菌洞巾。用7号带针芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，进入羊膜腔后，拔出针芯，用空注射器接入穿刺针，回抽见清亮羊水以确定穿刺针进入羊膜腔。再将已准备好的装有利凡诺药液(100 mg利凡诺粉末用10 ml的注射用水稀释)的注射器与穿刺针相接，注射前回抽少许羊水再次确定注射部位后再注入药液。注完药液后，先插入针芯再迅速拔针，针眼处盖以无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定纱布，回房观察。低剂量组给予小剂量利凡诺，穿刺方法与注射方法与常规组一致，利凡诺剂量为50 mg。两组若出现利凡诺引产失败均改用米索前列醇片间隔6～8h阴道上药引产，米索前列醇剂量依据不同孕周及宫缩情况调整。

1.3 羊膜腔穿刺后观察与处理

术后密切观察阴道出血及宫缩发动情况，并注意有无出现药物相关不良反应、体温变化等。出现规律宫缩后及时转入产房专人守护，适时行阴道检查了解宫颈管扩张、消失及胎头下降情况，并给予心理安慰与鼓励。产时注意妊娠产物是否排除完整，必要时借助超声检查，其总体意愿是尽量不行清宫术，以免增加宫腔粘连风险。出院前常规复查盆腔超声了解有无宫内残留；若胎儿娩出后胎盘胎膜未娩出或部分娩出则仅行胎盘钳夹术，以大部分胎盘胎膜组织排出且阴道出血不多为原则，不行清宫术，术后给予抗感染、缩宫等治疗。出院前盆腔超声若提示残留组织较大行超声引导下清宫术，以免发生大出血或导致感染、宫腔粘连；若残留组织较少，则给予米非司酮及中药等药物口服，适时于门诊复查，必要时再行清宫术或行宫腔镜检术。产时应密切观察出血量，如有异常及时处理。

1.4 引产效果判断标准[6]

注射利凡诺72 h内：完全流产，全部妊娠产物已排出，经检查无胎盘、绒毛残留物；不完全流产，部分妊娠产物排出，仍残留少数胎盘、绒毛；引产失败，仍未发动宫缩，未见妊娠产物排出。

1.5 观察指标

①引产时间，观察并记录两组腔内给药至产程发动时间、产程发动至胎儿娩出时间、总引产时间。②引产成功及胎盘胎膜娩出情况，记录完全引产率、不完全流产率、引产成功率、引产失败率。③产后出血及疼痛情况，临床疼痛评估采用VRS5级疼痛评分表，0～1级无任何疼痛感受，2级疼痛感受轻微，3级中度疼痛尚可忍受不影响睡眠，4级疼痛感明显且难以忍受。④记录药物使用不良反应情况。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入320例，两组各160例。常规组年龄(29.3±4.2)岁(20～39岁)；初产122例，疤痕子宫38例；孕周(23.7±2.3)周(16～27+6周)。低剂量组年龄(29.8±4.2)岁(21～40岁)；初产119例，疤痕子宫41例；孕周(24.05±2.17)周(17～27+6周)。两组无差异(P>0.05)。

2.2 两组引产时间

两组腔内给药至产程发动、产程发动至胎儿娩出、总引产时间比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组引产时间比较

2.3 两组引产成功及胎盘胎膜娩出情况

两组完全引产、胎盘胎膜残留率、引产成功率、引产失败率比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组引产成功及胎盘胎膜娩出情况比较[例(%)]

2.4 两组产后出血情况

两组产后2 h出血量、产后出血持续时间、产后大出血情况比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组产后出血情况比较

2.5 两组分娩疼痛情况

两组分娩疼痛程度无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组分娩疼痛等级比较[例(%)]

2.6 药物不良反应

不良反应总发生率两组比较无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组药物不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

羊膜腔内注药法是临床终止妊娠的常用方法，手术疼痛小、安全、可靠、副作用小、容易被接受[7]。利凡诺是羊膜腔内注射常用药物，因其安全范围大，成功率高，引产成功率可达90%～99%，在临床应用广泛[8]。

本研究两组腔内给药至产程发动时间、产程发动至胎儿娩出时间、总引产时间等均未见差异。中期妊娠引产总产程时间长短与有效宫缩、宫颈软化扩张程度及宫颈成熟度等密切相关[9]。利凡诺引产安全量为100 mg，反应量为120 mg，中毒量为500 mg，匡华明等[10]研究采用常规剂量利凡诺(100 mg)配合米非司酮应用于中期妊娠引产疗效确切，引产时间短、术中出血量少；刘晓英等[11]采用羊膜腔穿刺注入2.5%利凡诺100mg同时服用米非司酮片，明显缩短引产时距,减轻女性痛苦。本研究中采用50 mg利凡诺的小剂量组，引产时间与常规组未见统计学差异，提示小剂量利凡诺也可起到与常规剂量相同的宫缩效果；两组完全引产、不完全流产率、引产成功率、引产失败率均未见差异。利凡诺羊膜腔内注射可以直接刺激子宫引起前列腺素E(PGE)升高，还可使蜕膜细胞变性、坏死，释放大量前列腺素F2a(PGF2a)，从而引起子宫收缩，收缩频率增加、幅度或紧张度增大，导致胎儿死亡引起流产[12]。本研究两组引产效果均较好、引产失败率均较低，且两组流产后2 h出血量、出血持续时间、大出血率及分娩疼痛程度均未见差异。利凡诺引起子宫收缩并非自发，易发生不协调性宫缩和强直性宫缩，加之中期妊娠宫颈成熟度差，导致引产时间长，宫缩剧烈，宫缩疼痛加重[13]。利凡诺应用过程中可能会出现胎盘滞留或部分胎盘、胎膜残留而引发的大出血，本研究两组产后出血和出血持续时间并无明显差异，小剂量组出现3级和4级疼痛比例略低于常规组，提示在一定程度可减轻受术者疼痛。张蕾等[14]研究发现与羊膜腔穿刺注射利凡诺100 mg相比，采用超声引导侧卧位注射50 mg利凡诺联合米索前列醇可明显缩未成年女性中期妊娠引产产程，减轻疼痛，避免大出血。本文不良反应发生率比较两组也未见差异，受术者均未出现少尿、无尿及黄疸、肝肾功能严重损害现象，部分出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力、手部瘙痒等轻微不良反应，均在可耐受范围内无需特殊处理，小剂量组不良反应略低，提示可探索选择小剂量利凡诺进行临床应用。

综上所述，与常规剂量利凡诺相比，50mg小剂量利凡诺应用于中期妊娠羊膜腔穿刺引产效果较好，药物不良反应更低，临床使用可行性较高。本研究存在不足之处，没有对小剂量利凡诺引产有效性可能的原因进行深入研究，对不同剂量利凡诺(60、70、80、90 mg)应用效果未有观察，后续仍需进行多中心、多样本研究。