TVT-A 与TVT-O 治疗女性压力性尿失禁临床疗效评价

徐继东，曹胜，余义，黄红卫

(1.江西省湖口县人民医院泌尿外科，湖口 332500；2.南昌大学第二附属医院泌尿外科，南昌 330006)

压力性尿失禁 （Stess Urinary Incontinence，SUI）指打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主尿液自尿道外口漏出。 多见于女性。 约23%～45%女性有不同程度的尿失禁，其中约50%为压力性尿失禁[1]。 其手术治疗方法众多，其中无张力尿道中段悬吊术为首选手术方式， 包括经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）和经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）。 TVT 容易发生膀胱和髂血管损伤，而TVT-O 虽然避免了TVT 的这一缺点， 但术后腹股沟疼痛是其常见并发症[2]。 为此，我院与南昌大学第二附属医院开展单切口径阴道尿道中段可调悬吊术（TVT-A）手术30 例，发现患者术后腹股沟疼痛发生率明显降低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院与南昌大学第二附属医院2018 年5 月至2021 年7 月住院手术治疗的女性压力性尿失禁患者60 例作为研究对象，随机将患者分为观察组(TVT-A 组)和对照组(TVT-O 组)，每组各30 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合国际尿控学会（ICS）的SUI 诊断标准的、经非手术治疗无效的中重度患者。 排除标准：虽符合ICS 的SUI 诊断标准，但具有以下情况之一者，既往行抗尿失禁手术患者、轻度SUI 患者、急迫性尿失禁患者、混合型尿失禁中的急迫性尿失禁为主的患者、 神经源性膀胱患者、不能耐受手术患者。 所有患者均自愿签署手术知情同意书， 此项研究经医院伦理委员会审查批准同意。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 方法 所有患者术前1 d 予0.5%碘伏冲洗阴道。 手术采取硬膜外麻或/和腰麻， 均取膀胱截石位。 术中向膀胱注水250 mL，观察尿控情况。 术后留置导尿。

1.3.1 TVT-A 组 于尿道外口下1.0 cm 处纵向切开阴道前壁约1.5 cm， 分离阴道前壁与尿道间隙至耻骨降支，置入引导器，分别在10、2 点钟处推动引导器固定锚栓，释放锚栓，撒出引导器，调节吊带松紧度，插入探针推进吊带锁住锚栓，将吊带固定于闭孔筋膜， 以2-0 可吸收缝线连续缝合阴道壁切口。 阴道内填塞0.5%碘伏纱布。

1.3.2 TVT-O 组 于尿道外口下1.0 cm 处纵向切开阴道前壁口约1.5 cm， 钝性分离阴道前壁与尿道间隙，充分暴露尿道后壁，穿刺针携带吊带穿过闭孔内侧面，内收肌群，自大腿根部穿出皮肤，调节吊带，剪除多余部分，以2-0 可吸收缝线缝合阴道壁切口，缝合包扎皮肤切口。 阴道内填塞碘伏纱布。

1.4 观察指标 （1）手术情况。 比较两组患者的手术时间、术中出血量、留置尿管时间、平均住院天数、膀胱损伤、尿道损伤、切口感染。（2）治愈率。患者术后自愿接受随访， 分别于术后1 月、3 月、6月、9 月、12 月进行。 使用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）和患者整体印象改善度（PGI-I）进行评定。 客观疗效：治愈为症状消除，能自控排尿，咳嗽等腹压增加时无尿失禁；好转为症状改善，咳嗽等腹压增加时尿失禁减轻；无效为症状无任何改善甚至加重。 主观疗效：PGI-I判断标准为分为7 级， 明显改善7 分、 有改善6分、比术前稍好转5 分、没有明显变化4 分、比术前稍差3 分、比术前差一些2 分、比术前明显差1分。6～7 分为完全治愈，5 分为好转，1～4 分为无效。治愈和好转均为有效。 （3）术后并发症。 因性生活随访依从性差， 故主要比较术后排尿困难和腹股沟疼痛。 术后腹股沟疼痛评定采取可视疼痛评分标准（Visual Analog Scale，Vas）分0～10 分。0 分：无疼痛；1～3 分：轻微疼痛，可耐受，不影响休息；4～6分：疼痛并影响睡眠，但尚能耐受；7～10 分：强烈疼痛，难以耐受。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。 呈正态分布的计量资料采用（±s）表示，行t检验，以[n（%）]表示计数资料，对比行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，术中无膀胱、尿道损伤，术后无切口感染，无血肿。 两组患者手术时间，术中出血量、留置尿管时间、平均住院天数以及治愈率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。 通过1 年的术后随访， 两组患者均未出现术后排尿困难，TVT-A 组30 例术后出现2 例腹股沟疼痛，疼痛持续2～3 d， 平均2.4 d,VAS 疼痛评分2 分1例，3 分1 例，发生率6.6%。 而TVT-O 组30 例术后出现7 例腹股沟疼痛，疼痛持续2～7 d，平均3.4天，VAS 疼痛评分2 分1 例，3 分3 例，4 分2 例，5分1 例， 发生率23.3%， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者术后随访结果比较[n(%)]

3 讨论

SUI 是影响女性生活质量的常见病。我国成年女性的患病率为18.9%，在50～59 岁年龄段患病率可达28.0%[3]。 长期以来由于社会经济、文化教育、心理等因素，导致就诊率较低。 随着我国国民经济的发展和人民生活水平的提高，SUI 已成为公共卫生问题，对患者的生理、心理、社会、经济造成很大影响，曾被称为“不致命的社交癌”[4]。 本病依据病史、体格检查以及一些辅助检查确定诊断，盆底二维超声可为早期SUI 的诊断提供帮助， 提高早期SUI 的诊断率[5]。 其治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，手术是治疗中、重度SUI 的有效方法。 手术方法包括无张力尿道中段悬吊术和腹腔镜下Burch 术， 其中无张力尿道中段悬吊术为首选术式。

Delancey[6]于1994 年提出“吊床理论”，认为腹压增加时，引起尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此，Ulmsten[7]于1996 年率先开展了TVT（经耻骨无张力尿道中段悬吊术）手术，为SUI的治疗带来了全新的革命。 通过手术改变盆底的解剖结构，增加膀胱颈和尿道的控尿能力，从而降低尿失禁的发生。 但术中容易导致膀胱和髂血管损伤等并发症。 为了避免术中膀胱和髂血管损伤的发生，2003 年De leval 等[8]在TVT 手术基础上，开展了TVT-O （经闭孔无张力尿道中段悬吊术），经闭孔途径(inout)，远离膀胱、尿道，血管、神经减少了对其损伤的并发症的发生， 术中不需常规行膀胱镜检查，操作简单[9]。 但TVT-O 手术因吊带对肌肉、神经的刺激和压迫，术后腹股沟疼痛常有发生[10]。2005 年单切口微小吊带（AjustTM）问世[11]，2006 年开展了单切口尿道中段悬吊术[12]。

本研究中的两组患者均未出现膀胱损伤、尿道损伤、切口感染、排尿困难，两组患者手术时间、术中出血量、留置尿管时间、平均住院天数、治愈率无显著差异（P>0.05），表明TVT-A 与TVT-O 手术效果相同。

TVT-A 组患者术后出现腹股沟疼痛2 例，发生率6.6%，程度较轻，持续时间短，而TVT-O 组患者术后出现腹股沟疼痛7 例，发生率23.3%，比文献报道稍高[13]，而且程度较重，持续时间较长。两组患者术后腹股沟疼痛发生率有显著差异（P<0.05），TVT-A 组较TVT-O 组明显减少，TVT-A 手术具有显著优点。 其原因是TVT-A 吊带不经过内收肌群和皮肤，吊带固定于闭孔筋膜，穿行路径较TVT-O缩短，吊带长度一般仅需12 cm 左右，从而减少了对肌肉的损伤和刺激， 同时对闭孔神经分支影响较小。 加上吊带材质的改进，使吊带硬度降低，弹性高，组织相容性更好，排斥反应更少，还可减少对阴道壁的腐蚀。 因此TVT-A 手术患者术后腹股沟疼痛发生率明显低于TVT-O 手术[14-15]。

TVT-O 手术需要阴道前壁1 个切口和皮肤2个切口， 而TVT-A 手术仅需阴道前壁1 个切口，只有入口，无皮肤切口，减少了肌肉、神经、血管损伤的风险。AjustTM 吊带在设计上增加了可固定的锚栓和双向可调节装置， 术中可以视情况进行调节，从而使吊带的松紧度更合适。 因此手术具有操作简单、创伤更小、安全性高等特点。

综上所述，TVT-A 手术治疗SUI 效果良好，更加微创，操作更简单、更安全，术后并发症少。 值得临床推广应用。