成人体外循环术后谵妄患者的回顾性分析

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是术后患者在麻醉复苏后数天内出现的一系列精神症状，其表现形式多样：意识水平变化、注意力涣散、异常兴奋、淡漠、幻听、幻视、行为怪异、思维逻辑混淆等，症状改善后大多患者对谵妄期间的记忆缺失，也可理解为可逆的急性脑功能障碍，目前发生谵妄的病理生理学机制尚不明确

。部分研究显示外科重症监护病房成人术后谵妄发生率为24.4%，体外循环(cardiopulmonary bypass，CBP)术后谵妄的发生率为27%，其处于一个相对较高的发病水平

。体外循环术后患者于ICU期间发生谵妄通常会影响医患沟通，使医疗及护理难度增加，术后意外风险上升。本研究对在联勤保障部队第九八八医院体外循环术后患者谵妄的发生情况及相关因素进行统计分析，探讨其发生的相关因素，以利于对术后谵妄的预判及早期发现。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，选取2019年10月至2021年10月在联勤保障部队第988医院就诊行体外循环手术的98例患者，其中男53例，女45例；平均年龄为(54.88±11.04)岁；手术类型：瓣膜置换术64例，其中双瓣38例，单瓣26例，冠脉旁路移植术18例，主动脉夹层手术16例。

1.2 选取标准 纳入标准：年龄大于18岁；均接受全麻、低温、体外循环行手术治疗、术后气管插管入住ICU；均签署知情同意书；术前意识清醒，简易智力状态量表评分＞24分，可正常交流；无手术禁忌证；术前无语言障碍；术前3个月内颅内无新发梗死、出血、炎症等。排除标准：术前存在痴呆、颅脑严重损伤、颅脑手术史或精神疾病等；药物、酒精依赖史；无自主呼吸或呼吸肌麻痹；术中或术后出现脑梗死、颅内出血或任何能够引起意识障碍的疾病；术后院内死亡者；由使用镇静药物引起的精神异常者；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病。

1.3 方法 术前经专业人员通过艾森克人格问卷(Eysenck personality questionnaire，EPQ)对研究对象进行人格评定，分为：A(外向情绪不稳型)、B(外向情绪稳定型)、C(内向情绪不稳型)、D(内向情绪稳定型)。术后应用意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM)对研究对象进行评判，将其分为谵妄组与非谵妄组，分别详细记录两组研究对象相关资料：年龄、人格评定、体外循环持续时间、体外循环前后平均动脉压差值(mean arterial pressure difference，

MAP)、ICU入住时间、APACHE Ⅱ评分。

个别项目县气象和水文部门各自开发系统，每遇降雨，两部门都用系统发送手机短信到全县各级防汛责任人。同时县防汛办接到省、市两级防指的指令后也要将预警信息发送出去，这样就导致各级防汛责任人每天收到很多内容大致相同的预警短信。建议水文、气象的综合分析资料应先与防汛部门协调，统一口径后，由防汛办经监测预警系统统一发送至各级防汛责任人，避免各行其是，重复发送。同时，要加大防灾资源整合力度，真正实现监测预警信息共享共管，形成防灾抗灾工作合力。

2.2 单因素方差分析及卡方检验结果 年龄、人格评定、体外循环持续时间、ICU 入住时间、

MAP、APACHE Ⅱ评分与术后谵妄的发生相关(

＜0.05)，见表2～3，见图1。

谵妄是一种急性波动性精神障碍，多数由于器质性的全脑功能下降所致，通常包括多种形式的精神行为特征，例如意识水平及内容下降、觉醒功能异常、语无伦次、感知异常、睡眠—觉醒周期紊乱，幻觉、错觉和妄想，注意力、定向力的受损、情绪改变等等。术后谵妄一般发生于术后30 d内，多数在7 d之内发生，主要表现为注意力涣散和在意识清晰度下降的背景下出现的意识内容改变为特征的神经精神功能的急性变化

。本研究结果谵妄的发生率为18.4%，略低于其他相关研究

。本研究显示冠脉搭桥术、主动脉夹层术后谵妄发生率分别为44.4%、37.5%，其发生率相对较高，分析其原因可能与此类患者多数伴有严重的颅内动脉或颈动脉粥样硬化、狭窄有关，另外由于此研究样本量较少，需进一步研究得以证实。本研究中谵妄的主要表现：运动紊乱性兴奋(94.3%)；意识水平及内容改变(80.2%)，以幻觉、错觉、妄想更为多见以及注意的指向、集中、维持困难(84.5%)。有研究显示术后谵妄的发生大大增加了疾病的死亡率

，考虑其原因可能是由于术后谵妄导致术后意识恢复期延长、ICU护理难度增加、交流障碍、治疗过程欠配合、管道脱落、住院时间相对延长、术后意外事件相对增加等一系列问题的出现。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，此次研究的目的就是更有效的确定与心脏体外循环手术相关的危险因素。

2 结果

2.1 体外循环术后谵妄发生率 98例体外循环术后患者中有18 例发生谵妄，占18.4%(18/98)，见表1。

据此可知，闻一多将1930年作为学术研究的节点，其意向是十分鲜明的。之所以说“(三)至(八)进行迄今已三年”，是因为在此期间，他集中精力研究杜甫，并构建了全方位的唐诗研究格局。然推测其意，则“毛诗字典”和“楚辞校议”的研究尚未开展。闻一多对唐诗的研究开始由“向内发展的工作”转向向外，从诗歌考证到“以诗论诗”。1933年6月15日，与朱自清谈初唐文学，《朱自清日记》回忆道:

2.4 术后谵妄危险因素的ROC曲线分析 以体外循环持续时间、APACHE Ⅱ评分、ICU时间与谵妄发生的相关性绘制ROC曲线，见表5，见图2。

3.1 体外循环时间 在整个体外循环过程中温度、血压、红细胞比容、血流动力学、机体代谢率的改变、微栓(气栓、血栓)、不稳定斑块脱落、肝素化等等，均会对各组织器官造成影响，出现组织缺血缺氧、缺血再灌注损伤等病理生理学改变。有研究发现术中一过性局部脑氧饱和度下降、酸碱平衡紊乱都会导致发生谵妄的概率增高

。体外循环过程中血液经人工管道、膜肺、超滤器等各种非生物材料会产生肿瘤坏死因子、白介素、氧自由基等多种炎症介质，随着体外循环时间的延长各种炎性介质释放不断增加，对组织器官造成损伤，脑动脉血管的痉挛，无搏动性血压直接影响脑血流灌注，导致脑功能下降

。与此同时，这些炎性介质的爆发同时引起全身炎症反应综合征，导致血脑屏障的破坏

，进一步加重脑功能的下降。

2.3 Logistic多因素回归分析 体外循环持续时间、APACHE Ⅱ评分、ICU入住时间是影响体外循环术后谵妄发生的独立危险因素，见表4。

3 讨论

本研究显示体外循环持续时间、入住ICU时间、APACHEⅡ评分是影响术后谵妄的独立危险因素。

本次选择的136例腰椎间盘突出症并发椎管狭窄患者均为我院2015年3月—2018年6月收治对象，入组条件：（1）患者此前未接受手术治疗；（2）均通过手术病理被证实；（3）患者及其家属签署知情同意书。剔除条件：（1）重大器官功能不全；（2）精神与认知障碍；（3）重度骨质疏松者。本研究已得到我院伦理委员会的批准。136例患者中男女比例62：74；年龄跨度45～78岁，平均（58.11±4.09）岁；病程跨度0.4～3年，平均（2.11±0.17）年。

建立并发展“群体凝聚力”。首先，个人目标必须与团队目标任务一致，其次培养成员的团队意识、荣誉感和责任感，团队应保持良好的人际关系。

3.2 健康评价 APACHE Ⅱ评分是监测急慢性生理学指标的异常变化，通过对各种参数进行量化而加以评定。临床多用来评估危重患者的严重程度，包含3部分：年龄、慢性健康状况、急性生理状态。3部分得分相加为总分，分值越高病情越严重

。本研究结果显示APACHEⅡ评分可能与术后谵妄的发生有一定的相关性。多个研究表明

：急性生理和慢性健康评分是体外循环术后谵妄的独立危险因素。分析其原因可能为：APACHE Ⅱ评分＝急性生理评分＋年龄＋慢性健康评分，其涉及平均动脉压、心室率评分、氧合评分等等，该系统内的年龄、手术类型、高血压及慢阻肺等生理指标均可能是影响谵妄发生的相关因素。有研究显示年龄、长期慢性病史是术后谵妄的危险因素，可能与老年人神经细胞凋亡增多，脑白质脱髓鞘改变，神经组织退行性改变，中枢神经递质含量下降有关

。因此，使用APACHE Ⅱ评分系统对患者疾病危重程度做出评估，可用来预判体外循环术后发生谵妄的风险，进而及时对谵妄高危患者采取应对措施。

3.3 转机前后平均动脉压差 谵妄与脑血流动力学改变有关，这在很多研究中已经得到证实。有研究结果提示，更好地优化体外循环期间平均动脉压，使其高于患者脑灌注自动调节下限，可能降低心脏术后谵妄的发生率，这也许将成为一个新的治疗契机

。本研究中显示转机前后平均动脉压差与谵妄有一定的相关性。但同时发现即使平均动脉压变化不大，也仍存在谵妄发生的情况，可能是因为血压在一定程度上并不能完全反映脑血流的灌注情况，特别是有明确颅内血管狭窄、脑血流系统的自我调节能力显著不足的患者，也可能提示无搏动性血压、缺血再灌注损伤是引起脑损伤的主要因素。

BIM技术应用主要分为前端信息处理及末端技术控制两个方面，前端信息处理即根据工程施工要求，对工程设计方案的合理性进行分析，并结合现有的工程建设设计资料，对可能发生的工程建设问题进行预估，将工程建设设计方案以立体化形式进行呈现，确保相关的工程建设问题能够更为直观的呈现在技术人员面前。末端技术控制的优势在于，对各个施工环节能够进行合理的管控，并及时的对相关工程质量及安全问题进行调整，主要应用于工程施工阶段的技术管理，使工程施工技术管理更为规范，为工程建设的顺利进行提供有效的技术管理支持。

3.4 ICU入住时间 ICU病房空间环境相对隔绝，患者在应激状态下缺乏倾诉，心理抗压能力降低，使其产生内心的不安、情绪的焦躁，甚至恐惧，通常不能通过运动等方式自我调节情绪、缓解压力，从而增加谵妄发生的风险。应当积极对体外循环术后患者进行预判，并采取相应干预措施，降低术后患者谵妄的发生率，促进患者术后恢复

。但是入住时间如何把控，何时开启心理疏导或者心理干预，却是又一问题的存在。本研究通过ROC曲线，推测73.67 h可能是一临界时间点，其准确程度仍需要大样本、多中心的数据进行证实。

体外循环术后谵妄的发生会带来诸多风险，增加治疗及护理难度，早期预判显得尤为重要。此研究显示体外循环持续时间、ICU 入住时间、APACHE Ⅱ评分是其明确的独立危险因素。术后谵妄发生的各危险因素中体外循环时间(144.5 min)，ICU入住时间(73.67 h)，APACHE Ⅱ评分(13.5)可能更易出现术后谵妄症状。由于此研究入组人数相对较少，未进行多中心研究，结论必然有一定的局限性；再者本研究仅对于疾病类型及手术方法做了分类统计，并未对其行相关因素分析，考虑手术操作方式可能会有影响，但其方式对于谵妄的影响最终应归结到脑缺血缺氧时间、再灌注损伤、体外循环时长、中心动脉压差值等等因素，此后仍需要进一步的就体外循环下各种不同手术类型进行详细的分类研究；本研究只分析了术后谵妄的危险因素，今后还需要进行干预性研究，探索预防体外循环术后谵妄的措施及方法，促进患者术后恢复。

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