整脊手法配合呼吸训练治疗产后腰痛疗效的临床观察

产后腰痛顾名思义，是以腰背疼痛为主要症状的表现为一侧或者两侧腰痛甚至牵涉腿部的一种产后常见病症。产妇生产后哺乳期内多常见，临床常见为腰背疼痛伴随僵硬不适、麻木感，累及下肢的酸痛麻木。查阅文献发现产后腰痛的发病机制至今尚无明确共识，一般认为与激素水平紊乱(尤其是泌乳素与雌激素)、腰背部的微循环功能下降、脊柱整体的力学失衡均有一定的关系

。同时发现产后腰痛的治疗主要由中医科、针灸科、推拿科、康复科完成。方案主要有中药煎服、外用、针刺、推拿、正骨、康复、理疗、核心肌肉训练技术。一般都是做单项技术间对比，检索到部分文献讨论多项技术联合使用，未检索到讨论如何联合使用才能达到最优效果，缺乏联合技术每项技术之间的分别对比，缺乏对于联合技术的机制讨论。本文不但将呼吸训练这种操作简单方便的技术与临床疗效显著的中医整脊技术联合使用，而且还对其分类进行了数据采集和研究，以期得到各种技术在使用时的优势和缺陷，希望将各项技术组合在一起的优势发挥到最大。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年12月北京市昌平区中西医结合医院推拿科、妇产科的适龄产后腰痛病患者99例，依据不同治疗方案，采用简单随机分组法分为整脊组、呼吸训练组、整脊配合呼吸训练组，每组33例。年龄23～35岁，平均年龄(28.91±3.82)岁。所有填写知情同意书并筛选合格进入研究的患者，均有权随时退出临床试验。无法配合数据采集的按脱落计算。

1.2 选取标准 诊断标准：参考《推拿治疗学》第七章妇科病症推拿

：妇女在产褥期内出现腰部酸痛、麻木、重着症状。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄23～35岁；病程＜3个月；未接受过其他手法或保守治疗。排除标准：不愿接受本研究；疑似或确诊各类肿瘤；临床上出现典型的脊髓损害的表现，以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主的诊断不明确的脊髓损伤或脊髓损伤症状；骨质疏松，骨结核等骨病；患严重的其他器官疾病；出血倾向的血液病；颈背部皮肤破损；脊柱区域皮肤病患者，精神疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 整脊技术 ①腰部使用改良腰椎斜板法：患者侧卧位，下腿略伸直，上腿屈髋屈膝位，患者一手握另一手腕部，手肘置于肋间。术者立患者面前，一手穿过患者肘部与肋部形成空隙、拇指点患者腰椎压痛点、高张力点作为“定点”，并利用此臂对患者肘部施压，以控制患者腰部转动幅度。另一手微调患者上腿使腰部组织张力变化，使得“定点”处张力达到最高后，将手按于髂前上棘后外侧，摇动腰臀部使腰椎旋转至极限位后，两手同时施快速顿挫力使腰椎旋转闪动。产生“定点”处位移感、弹响感。施术后查体：腰部压痛点，高张力点变小；压痛减弱甚至消失。②颈部使用侧卧摇正法调颈：患者取侧卧位、平枕。术者一手轻拿下颌，一手轻拿颈部、屈伸头部同时拇指按压寻找张力异常点、压痛点后做为“定点”。拿下颌手轻摇患者头部，使患者颈以“定点”为轴旋转，并由双手施加沿颈椎长轴方向牵引力量。产生“定点”位移感、弹响感。施术后查体：颈部压痛点，高张力点变小；压痛减弱甚至消失。③胸椎使用改良胸椎仰卧摆动法调胸椎、胸肋关节：患者坐位，双手交叉抱头。术者立于患者身后，手从患者肘头形成间隙后穿过，扶于患者肋两侧，同时嘱患者顺势仰卧。用术者股骨下段向上顶压患者肋椎关节处。同时摆动患者躯干，产生胸椎、肋椎关节位移感、弹响感。整体牵张：仰卧位托住颈枕部牵张颈部3～5 s，反复3次。俯卧位握住患者双下肢向远端牵抖3～5 s，反复3次。施术后查体：背部压痛点，高张力点变小；压痛减弱甚至消失。

2.2 各组患者VAS评分比较 与治疗前相比，各组治疗后当天、治疗后3 d、治疗后1周的VAS评分均下降(

＜0.001)。进一步比较可知，整脊组治疗后3 d、治疗后1周比治疗后当天VAS评分有所回升，而呼吸训练组和整脊配合呼吸训练组的治疗后当天、治疗后3 d、治疗后1周VAS评分持续下降。整脊配合呼吸训练组在治疗后3 d、治疗后1周的VAS评分比整脊组和呼吸训练组更低，见表1。

1.5 统计学方法 采用R语言软件对数据进行重复测量的方差分析，对于不符合球形检验的模型，采用Greenhouse-Geisser法校正，以

＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 观察指标与方法 分别在治疗前和治疗后当天、治疗后3 d、治疗后1周观察患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，腰椎日本骨科协会评估治疗评分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)。

2 结果

产妇状态与平时不同，产妇尤其是哺乳期妇女，因为泌乳素与雌激素呈负相关，所以泌乳素(HPL)升高，导致雌激素(E3)下降

。众多文献表明雌激素本身对人有镇静镇痛作用。其机制复杂，主要有三种：①雌激素可促进血清中白介素-1(IL-1)、受体拮抗剂(IL-1Ra)表达并抑制白介素-6(IL-6)受体表达。而IL-6是作为促炎细胞因子和抗炎性肌球蛋白起作用。②IL-1β和转化生长因子(TGF-β1)可刺激软骨细胞神经生长因子(NGF)表达，且TGF-β1比IL-1β刺激效果更明显。TGF-β通过激活素受体样激酶(ALK)5/Smad2/3经典信号转导通路显著促进软骨细胞神经生长因子表达，而雌激素可与Smad2/3和泛素连接酶Smurf结合形成复合体，促进Smad2/3泛素化及随后降解，通过泛素化/蛋白酶体途径抑制TGF-β作用。使得大鼠脊髓背根神经节去痛觉敏化，下调了P物质表达。③雌激素缺乏使得NF-κB受体活化因子配体(RANKL)、NF-κB受体活化因子(RANK)、骨保护素(OP)的信号转导通路刺激破骨细胞活化。补充适量雌激素可调节软骨下骨改建功能，减轻骨关节疼痛

。

1.3.2 呼吸训练 利用腹式呼吸加强方法唤醒核心肌群，具体操作如下：由医生或者护士轻压患者腹部，嘱患者吸气并同时在患者腹部加压通过腹式呼吸增强腹压，唤醒核心肌群。患者熟练后自行操作10次/组，每次维持腹压5 s，每组间隔30 s，连续3组。

2.3 各组患者JOA评分比较 与治疗前相比，各组治疗后当天、治疗后3 d、治疗后1周的JOA评分均有所升高(

＜0.001)。进一步比较可知，呼吸训练组和整脊配合呼吸训练组的治疗后当天、治疗后3 d、治疗后1周JOA评分持续上升，而且整脊配合呼吸训练组在治疗后3 d、治疗后1周的VAS评分比整脊组和呼吸训练组更高，见表2。

3 讨论

2.1 脱落病例 所有病例均配合完成数据采集，符合标准要求，脱落病例0例。

产后妇女较其他时间容易产生焦虑，疼痛，其机制可能为E2、PRL、P会在短时间内会急剧下降并恢复到正常，这对脑内分泌组织的儿茶酚胺产生直接影响进而导致产妇的行为与情绪不稳定；还能影响DA 转运蛋白的表达及5-HT 受体的数量，诱发产妇抑郁；而且疼痛与焦虑往往伴发，这也与5-HT受体数量和DA等单胺类递质相关，众所周知5-HT为重要的疼痛抑制因子

。产时孕酮水平升高和松弛素使骨盆结构不稳定，妊娠后女性体内松弛素、雌激素及人绒毛膜促性腺激素的改变与产后腰椎-骨盆复合体疼痛关系密切。同时腹部肌肉松弛会导致血液循环系统尤其是回流系统功能下降。血液循环与疼痛发展维持有明显的相关性：妇女妊娠后的子宫扩张并向右压迫腹腔导致了该区域的下腔静脉和淋巴管受压甚至变形，局部的静脉回流受到影响，继而导致动脉系统不能得到充分的回流血液进行物质代谢，各组织器官缺少足够的营养和养分不能进行新陈代谢。肌肉、筋膜和韧带共同维持的关节结构更容易发生疲劳，无法维持姿态导致身体稳定结构失衡引发关节疼痛。同时扩张的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉可造成水潴留增加细胞外液含量；夜间卧位期间，细胞外液回到扩张的循环系统中会导致静脉充血，特别是在骨盆内，这种充血导致该区域的静脉压增加，压迫椎体和神经根，造成神经元缺氧，诱发疼痛。这种循环系统的改变虽在产后逐渐恢复，但因个体差异和损伤程度不同，很多女性产后仍有持续性疼痛

。如果恢复不良，更容易导致妇女脊柱生物力学失稳。在骨盆韧带顺应性改变下，将进一步造成耻骨联合及骶髂关节发生疼痛，随着产后相关激素水平的降低，疼痛程度会明显缓解；但是在分娩过程中，若韧带受到过度拉伸用力，导致盆腔功能出现障碍，将诱发骨盆换损伤综合征甚至达到耻骨联合分离超过2.5 cm，严重影响患者的生活

。

蔬菜无公害已经成为进入大型农贸市场的必备条件，种植者有必要通过栽培管理，改善菜地生态系统，创造一个有利于蔬菜生长发育而不利于病虫发生为害的环境条件。积极采取最先进的温室大棚蔬菜病虫害防控技术，其不仅有助于提高种植者的经济收益，促进大棚蔬菜向绿色无污染发展，满足消费者对绿色蔬菜的需求，同时也促进了大棚蔬菜种植的可持续发展。

3.实事求是的求真价值。解放思想、实事求是，是我国经济发展的源动力。小岗人当年发起的大包干就是为了改变当时生产力落后、生产关系僵化的现实，改变当时不切实际、浮夸成风、农民生活困顿的现实。新时代，实事求是的求真价值仍是我国社会经济改革的压舱石，一定要彻底脱离教条主义、经验主义和主观主义的桎梏，要立足实际，因地制宜，合理定位，摈弃“一刀切”“形而上”简单粗暴的工作作风，踏准节奏，脚踏实地地将改革进行到底。

12月3日，一师十二团职工医院党支部在全院开展以“遵崇宪法、学习宪法、遵守宪法、维护宪法、运用宪法”为主题的第五个“国家宪法日”暨全国第18个“12·4”全国“法制宣传日”活动，做到依法行医，诚信行医。

产后妇女多需要哺乳，哺乳时妇女需要被动体位在一个自己不舒适的状态，故而带来对脊柱力学的扰动，在病例中询问妇女产后下腰疼痛的原因，患者多描述为喂孩子姿势疲劳，产后身体乏力。这些都指向了脊柱力学改变和身体激素波动导致的身体内分泌状态改变

。腹式呼吸训练可快速激活核心肌肉，尤其是膈肌、腰腹部肌肉的主动收缩力，增强脊柱的稳定性

。目前，呼吸训练已在临床中逐渐受到重视，并应用于多种疾病的康复

。本研究发现通过对呼吸的指导，患者明显的改善了腰部的肌肉状态。而脊柱整复快速恢复脊柱平衡是临床诊疗腰痛的经典思路

。本研究发现，脊柱的关节紊乱对关节囊的牵扯，身体筋膜层的牵张可能是引起疼痛的主要原因。查体也同样发现，关节紊乱程度低的患者在治疗时的难度更低，甚至只要进行有效的呼吸指导就可以达到很好的疗效。而关节紊乱程度高的患者、小关节附近压痛复杂、需要纠正位置多的患者，治疗起来的难度更大，治疗的效果明显较前者差。

实行公司化运作、专业化管理后，将管理的权利、责任和义务划分到具体的相关人，并且得到了受益者果农发自内心的支持和拥护，管理制度落实到位，工程维护保养及时，使得工程可以长久利用，发挥持续的效益。

综上所述，整脊疗法能快速改善产后腰痛患者的疼痛症状。呼吸训练可以快速改善患者生活质量，对患者的长期康复有明显意义。整脊疗法配合呼吸训练可以更好的帮助产后腰痛患者康复，有一定的临床价值。

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