阶段性营养支持联合术前预康复应用于食管癌患者的效果观察

对于病变长度在5 cm以内的食管癌可行食管癌根治术治疗

，术前因为进食受限，大部分患者存在营养不良的情况

，另外，术后患者不能咳嗽，导致气道分泌物堆积，可影响患者呼吸功能

，故需给予干预措施。临床常规在术后进行吸痰干预和静脉营养干预，但由于术前即存在营养不良的情况，机体对手术的耐受性较差，不利于患者术后免疫功能的恢复

。术前预康复是在术前进行吹气球锻炼、呼吸功能锻炼、步行训练等以改善体能，阶段性营养支持是在术前和术后不同阶段给予不同的营养支持方案，两者联合应用在行食管癌根治术患者中，可能会有效改善患者的营养状态，提高机体对手术的耐受性。基于此，本研究将探讨阶段性营养支持联合术前预康复应用于食管癌患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准(批准号20180119)，患者及家属签订知情同意书。选取2018年1月至2020年7月鹤壁市人民医院收治的107例食管癌患者，均行食管癌根治术，按随机数字表分为对照组53例与观察组54例。其中观察组男32例，女21例，年龄57 ～70 岁，平均年龄(63.70±5.43)岁，食管癌分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。对照组男36例，女18例，年龄58～70岁，平均年龄(64.12±5.71)岁，食管癌分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例。一般资料对比差异无统计学意义(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：符合食管癌的诊断

，行根治术治疗；术前无严重的营养不良；无胸腹部、喉部手术史。排除标准：胃肠功能疾病；合并慢阻肺、哮喘等呼吸系统疾病；合并代谢性疾病；语言沟通障碍。

对于林木种苗的病虫害管护方面，管理人员应当以预防为主。尽量将林木种苗的虫害于开始的3龄之内消灭，减轻虫害对于种苗的影响。另外，在高温高湿的情况下，许多病虫害发生会更加严重，因此管理人员也应在夏季做好预防工作。

1.3 方法 对照组：给予常规康复及常规营养支持干预。患者入院后接受口头或手册健康宣教，术前给予常规饮食干预，嘱咐患者吃易消化、能量高的流食。术后给予常规护理(包括心理干预、下床活动、吸痰等)和静脉营养，直到患者恢复饮食。

观察组：术前预康复联合阶段性营养支持干预。术前预康复干预：体能锻炼，进行慢跑、爬楼梯、蹬车等锻炼，以患者感到不疲劳为量。咳嗽训练：每次训练15次左右，3次/d。吹气球训练：每次吹3 min气球，每天训练3次。走步训练：每日步行超过1 000步，视患者机体情况适当增加或减少步数，呼吸功能锻炼：使用呼吸功能锻炼仪(凯伦特三球仪呼吸训练器/1 200 cc)，3次/d。术前常规干预：通过视频、食管模型讲解等让患者了解手术方式，评估患者的心理状态，进行针对性心理干预。术后早期下床活动，以及在病床上行自主运动和被动运动，同时行咳嗽锻炼，术后进行吸痰干预。阶段性营养支持干预：①术前3 d，先评估患者的营养风险，在普通口服饮食基础上，每日口服肠内营养液(纽希迪，500 mL/瓶，H20010285)500 mL。②术前12 h口服600 mL 12.5%碳水化合物的饮料。③术前2 h再次口服600 mL上述饮料。④术后再次评估患者的营养风险，术后1～3 d给予全肠外营养，均加温至38 ℃，术后4 d给予经鼻十二指肠内营养和静脉肠外营养，需制定每日目标能量。输注原则为由少至多、从慢至快、从稀至浓，让患者的胃肠系统逐渐适应，可增加肠内营养量为1 000 mL。术后7 d可增加鱼汤、奶、果汁的摄入，总量不超过300 mL。后期视患者情况逐渐减少肠内营养，同时恢复患者饮食，饮食原则为易消化半流质。两组患者均观察至术后2周。

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2.3 两组患者肠黏膜屏障功能比较 术后2周，观察组的ET、DAO、DLA水平低于对照组(

＜0.05)，见表3。

2.1 两组患者营养学指标比较 术后2周，观察组的体质量、BMI、蛋白质高于对照组(

＜0.05)，两组的体水分、细胞内水分、无机盐对比差异无统计学意义(

＞0.05)，见表1。

宾馆里，杰克戴着耳机，躺在床上听音乐。苏婷婷开门进来，杰克忙起身迎上去。杰克问：亲爱的，你爸妈同意了？苏婷婷板着脸摇摇头：我就知道他们不会同意！杰克惊诧地：怎么可能呢？这是我们两人的事，与他们没关系，他们为什么不同意？苏婷婷无奈地：怎么跟你说呢，一两句话说不明白，中国不同美国，子女自出生那天起，就是父母的一部分，所有事情都要征得父母的同意。杰克摊开两手：他们不同意我们一样可以活得很好。苏婷婷说：是可以活得很好。苏婷婷搂住杰克脖子：如果得到父母祝福，会活得更好。杰克似懂非懂地点点头：我明白了，我会让他们同意的。

术后并发症：记录两组患者在观察期间出现的感染、腹胀、胃潴留、腹泻、肺炎的发生情况。

2 结果

肠黏膜屏障功能：术前1周，术后2周，采集患者的静脉血，使用免疫发光仪(迈瑞CL900i)检测血清内毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(DLA)。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组的并发症发生率为9.25%，对照组为15.10%，对比差异无统计学意义(

＜0.05)，见表4。

1.4 观察指标与评价标准 人体成分：术前1周，术后2周，测量患者的身高体质量，计算体质指数(BMI)，并在清晨空腹、尽量排空大小便状态下采用人体成分分析仪(中国东华原DBA－210)测定人体成分，包括体水分、细胞内水分、蛋白质、无机盐。免疫功能：术前1周，术后2周，采集患者的静脉血，应用免疫分析仪(博科BK-EL10C) 测定IgG、IgA、IgM，应用流式细胞仪(希森美康流式细胞仪XS100)测定CD

、CD

、CD

水平。

狗日的牛皮糖，你还敢奚落我。看我不把你那几根排骨卸下来煮汤喝。村长笑，牛皮糖终于咧开嘴笑了。是你先奚落我。

2.2 两组患者氧化应激指标比较 术后2周，观察组的IgG、IgA、IgM、CD

、CD

高于对照组，CD

低于对照组(

＜0.05)，见表2。

3 讨论

食管癌可行手术治疗，但手术切口导致咳嗽能力受限，呼吸道分泌物不能有效排出，以及患者术前即伴有营养不足情况

，且术后早期需禁食禁饮，故需进行相应的营养支持和干预。临床常规在术后进行早期活动、吸痰干预、静脉营养支持，但患者对手术的耐受性较差，手术应激导致机体营养消耗过多，且会导致免疫功能损伤，而常规干预未根据机体恢复情况调整营养支持方案，营养状态未得到有效改善

。术前也可能是加快患者康复的最佳时机，如在术前针对患者可能会出现的机体功能改变，进行咳痰训练、身体锻炼预康复训练，并根据术前、术后不同阶段给予营养支持，及时调整营养状态，可能会有效改善食管癌根治术患者的营养状态，减少对免疫功能的损害。

术后2周，观察组的体质量、BMI、蛋白质高于对照组(

＜0.05)，两组的体水分、细胞内水分、无机盐对比差异无统计学意义(

＞0.05)。术后2周，观 察 组 的IgG、IgA、IgM、CD

、CD

高 于 对 照 组，CD

低于对照组(

＜0.05)，说明术前预康复训练联合阶段性营养支持可保证行食管癌根治术患者的体质量和营养，有助于减轻手术对患者的免疫功能损伤。手术治疗会引起患者的免疫功能损伤。术前预康复训练是基于快速康复外科优化理念提出的术前管理策略，对患者术前体能、营养、心理的优化

。在术前3 d、12 h、2 h均让患者口服肠内营养液或含有能量、微量元素的饮料，以及补充乳清蛋白等营养素，可改善术前的营养状态和免疫功能，提高对手术的耐受力，减轻术后免疫功能的下降程度。另外营养制剂中足量的蛋白质也可增加机体蛋白质的合成和肌肉耐力，避免患者术后机体消耗过高

，同时在术前运动训练，慢跑、快步走等有氧运动可改善肌肉力量，降低机体蛋白质和体质量下降程度。

由表4可知，2012～2016年间该院患者住院费用总结构变动度为12.36%，年均结构变动度为3.09%。将该时间范围内的住院费用相关数据分为4个区间后进行统计分析可发现，其中2015～2016年的费用结构变动度为9.23%，较其他年份剧烈且明显高于年均结构变动度。

肠黏膜屏障功能与机体氧化应激高水平有关。机体在手术导致的创伤应激可破坏细胞间的紧密连接复合体，损伤细胞内蛋白骨架的稳定性，继而损伤肠上皮黏膜屏障功能

。本研究中，术后2周，观察组的ET、DAO、DLA水平低于对照组，术后并发症发生率低于对照组(

＜0.05)，说明术前预康复训练联合阶段性营养支持有助于食管癌根治术后患者的肠黏膜屏障功能恢复，且不增加术后并发症，与毛青青

、王怀珍等

报道相符。术前进行慢跑、爬楼梯、蹬车等体能锻炼，以及术前给予肠内营养制剂，可改善机体的免疫功能，提高机体对手术的耐受性，减轻术后应激反应，降低感染和肺炎发生风险，并能改善术前患者的肠道耐受力，减少术后肠内营养支持发生的胃潴留、胃胀等情况。术后给予肠内营养后可刺激胃肠激素的生成与释放，有助于维持肠道的分泌功能，利于营养物质的吸收，也有助于减少术后胃肠不适。肠内营养制剂中的谷氨酰胺是肠黏膜生长和维持功能的主要能量，可改善小肠的抗氧化能力，减少肠上皮细胞和淋巴细胞凋亡，以及所含的精氨酸可减少肠道损伤，保护胃肠黏膜屏障功能。此外，两组并发症发生情况无显著差异，主要与对照组给予的营养支持方式不会引起胃潴留等并发症有关，但不利于患者胃肠功能的恢复。

综上所述，术前预康复联合阶段性营养支持可保证行食管癌根治术患者的体质量和营养，有助于减轻手术对患者的免疫功能损伤，并改善黏膜屏障功能，且不增加术后并发症，但对于机体水分及无机盐成分无明显作用。本研究不足之处在于：因手术的创伤应激还会导致引起机体炎症介质处于高水平，而本研究的未观察上述干预对炎症水平的影响，且纳入研究病例偏少，部分研究结果可能会出现一定偏倚。在未来的研究中，可增加研究病例，观察炎症水平的变化。

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