重复经颅磁刺激联合可视音乐训练治疗脑瘫患儿的疗效评价

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是儿童常见的神经性障碍疾病，以姿势异常、运动功能障碍为临床表现，多伴有流涎、癫痫、语言障碍及智力低下等，未及时接受治疗，可导致患儿关节变形、肌肉挛缩，不仅影响患儿发育，也对家庭及社会造成沉重负担

。可视音乐疗法是临床常用的疗法之一，通过将视觉刺激与音乐疗法相结合，进行多重感官训练，利于神经功能恢复，发挥机体能动性

。而重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作为非侵入性治疗手段，能刺激神经细胞，改善脑部生理功能，逐渐应用于临床研究及治疗，且在治疗CP方面展现了良好的应用前景

。现阶段临床上rTMS、可视音乐疗法相结合研究甚少。基于此，本研究选取南阳医学高等专科学校第一附属医院96例CP患儿，旨在进一步研究rTMS联合可视音乐训练的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将南阳医学高等专科学校第一附属医院康复科2019年3月至2021年1月92例CP患儿，按照治疗方法不同随机分为对照组和观察组，每组46例。其中观察组男27例，女19例；年龄1～5岁，平均年龄(3.35±0.62)岁；脑瘫位置：左侧18例，右侧28例；脑瘫类型：痉挛型31例，其他15例。对照组男24例，女22例；年龄1～6岁，平均年龄(3.52±0.87)岁；脑瘫位置：左侧20例，右侧26例；脑瘫类型：痉挛型33例，其他13例。两组基础资料比较，差异无统计学意义(

＞0.05)，均衡可比。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》

中CP相关诊断标准，且经临床表现及CT确诊；年龄1～6岁；依从性好能确保治疗周期完成；家属知情签署同意书。排除标准：合并颅内压、脑电图异常患者；外伤引起肢体功能障碍；听觉、视觉障碍患者；体内置入金属患者；近期接受相关治疗患者。

1.3 方法 参与研究患者均接受常规康复训练，包括手功能训练、作业训练及运动训练等。

1.3.1 对照组 采用可视音乐训练。可视音乐干预系统(上海涵飞医疗器械有限公司，型号：Dr.Music)，根据患儿问题、能力及需求合理选取灯光、画面及音乐。具体情况，①情绪激昂、烦躁不安：首先是正性音乐＋红色灯光，其次是中性音乐＋绿色灯光，最后负性音乐＋蓝色灯光。②情绪稳定：采用中性音乐＋绿色灯光。③忧郁、情绪低落：首先是负性音乐＋蓝色灯光，其次是中性音乐＋绿色灯光，最后正性音乐＋红色灯光。画面以卡通、活泼的湖泊、山川、人物、花鸟为主，配合音乐、灯光，指导患儿作节奏性训练，并且教会家长实施家庭训练。治疗期间及时评估患儿情况，修正后续治疗方案。30 min/d，5次/周，治疗3个月。

1.4 观察指标 ①比较两组临床疗效。②比较两组治疗前后大运动功能，以大运动功能测量表(GMFM-88)进行评估，包含A区(51分)：翻身及卧位；B区(60分)：坐位；C区(42分)：跪爬；D区(39分)：站立；E区(72分)：跳和跑，评分越高则表示运动功能越强。③对比两组治疗前后发育情况，采用格塞尔婴幼儿发展量表（GDS）评估两组发育情况，包括适应性、大运动、精细动作、语言行为、个人-社交5个功能区，发育正常：＞75分，轻度缺陷：55～75分，中度缺陷：40～54分；重度缺陷：25～39分；极重度缺陷：＜25分。④比较治疗前后日常生活能力，采用日常生活活动能力量表(ADL)评估日常生活能力，包含行走、穿衣、进食、洗澡及入厕等，共27分，评分越高表明日常生活能力越强。

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2.1 两组患儿临床效果比较 观察组总有效率84.78%(39/46)高于对照组63.04%(29/46)(

＜0.05)，见表1。

1.3.2 观察组 rTMS联合可视音乐训练治疗。仪器：rTMS经颅磁治疗仪(石家庄渡康医疗器械有限公司，型号：NK-IA04J)，设备参数：频率5 Hz，刺激强度200～400 GS，每次持续2 s，间隔13 s。取患儿坐位，若患儿无法坐位，则由家长抱怀中，刺激区域为大脑半球皮质运动区。20 min/d，5次/周，治疗3个月。可视音乐训练同对照组。

综合分析，4个电源方案均能够满足2030年广东电力缺额，燃料供应能力、环保空间、厂址资源均能够支撑电源建设要求。低碳模式非化石能源装机占比最高、煤电占比最低，同时清洁化水平最高，但配套调峰电源规模最大，导致经济性相对较差；经济模式经济性最好，但煤电装机占比最高，污染物排放最多；高灵活性模式气电占比最高，经济性相对较差，污染物排放也较多；综合模式各类电源均衡发展，经济性较好，污染物排放水平居中。考虑广东电力供应安全、经济承受能力、环保空间、核电等电源建设的不确定性等因素，本报告推荐综合方案。各方案对比分析结果如表5所示。

2.3 两组患儿GDS评分比较 治疗前两组GDS评分比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；两组治疗后GDS评分较治疗前升高，且观察组高于对照组(

＜0.05)，见表3。

1.5 疗效评定标准 参照相关标准

，疗效指数(M)＝(治疗后GDS评分－治疗前GDS评分)/治疗前GDS评分×100%。显效：临床症状及体征显著减轻，M≥60%；有效：临床症状及体征较治疗前改善，M≥30%且＜60%；无效：未达上述标准。总有效率＝(显效＋有效)例数/总例数×100%。

2 结果

由表2可知，干预后全院及各临床科室日均领药次数和领药时间均较干预前大幅下降，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；其中，全院日均领药次数降幅为53.4%，全院日均领药时间降幅为74.5%。这说明干预措施能够有效改善领药过于频繁、领药耗时长的现象。由于妇科为新设立科室，故无干预前数据，但干预后其日均领药次数和领药时间数据表明优化后的流程可良好地适用于新增设科室。

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2.2 两组患儿GMFM-88评分比较 治疗前两组GMFM-88 各区评分比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；两组治疗后GMFM-88各区评分较治疗前升高，且观察组高于对照组(

＜0.05)，见表2。

2.4 两组患儿ADL评分比较 治疗前两组ADL评分比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；两组治疗后ADL评分较治疗前升高，且观察组高于对照组(

＜0.05)，见表4。

3 讨论

CP属于先天非进行性疾病，据统计，中国儿童CP发病率约为0.21%，随着医疗水平提高，其病情虽有所改善，但仍有较高发病率，威胁患儿生命安全

。CP作为儿童致死致残的重要因素之一，其发病机制尚不明确，临床认为与遗传、孕期用药不当、接触化学性物质及生产方式等因素密切相关

。现阶段临床治疗CP关键在于实施康复治疗，减轻运动障碍，缓解发育迟缓情况。

可视音乐疗法是以传统音乐训练为治疗基础，通过与技术处理的画面及灯光相结合，可对患儿多感官产生影响，以期达到治疗效果。既往研究显示

，可视音乐通过刺激可促进神经功能恢复，从而改善患儿认知、语言、社交等能力。可视音乐虽在改善患儿DQ方面呈现良好效果，但在减轻运动功能障碍的效果并不理想。随着医疗技术发展，新的治疗方法不断涌现。而rTMS是一种非侵入性技术，其作用原理是在感应电流引起感应磁场下，通过磁刺激部位的神经元产电活动，进而改善大脑皮质活动状态。rTMS作为无创、无痛康复疗法，逐渐应用于精神疾病的康复治疗，同时也是临床治疗CP的常用手段

。本研究显示，治疗后观察组总有效率显著高于对照组(

＜0.05)，与既往研究

基本一致，说明rTMS联合可视音乐疗法在治疗CP中可发挥协同作用，能增强临床效果，利于病情恢复。

本研究在对CP患儿治疗后大运动功能进行研究，结果显示，两组经过治疗GMFM-88各区评分、ADL评分均较治疗前升高，且观察组升高幅度大于对照组，提示TMS联合与可视音乐训练在改善CP患儿大运动功能方面具有显著优势，且能增强日常生活能力。此外，本研究在GDS研究中显示，除了大运动功能得到改善外，精细运动、语言功能及社交能力也得到显著改善，其原因可能与rTMS的治疗机制有关

：①通过调节皮质脊髓束活性，增强运动神经元兴奋性，降低肌张力，从而提高运动能力。②电极脉冲刺激脑神经，激活休眠脑细胞，抑制脑细胞凋亡。③促进神经因子表达，加速神经元突起生长，利于神经功能再生及重建。④增强细胞携氧能力，促进血液循环，改善细胞代谢环境，增强细胞修复能力，改善患者运动再生能力。rTMS通过以上作用机制，改善脑神经可塑性，促进脑部发育，但该作用并非对所有功能都能取得显著效果，在本研究中联合治疗对适应性的改善作用有限，可能与本研究例数少有关，有待扩大样本容量，作进一步探索。

夏冰下了车，听到身后压抑已久的抱怨声终于爆发出来：“太没有素质了！”“一看就知道不是好人！”“垃圾！”夏冰冷笑一声，走向十字路口一家报亭。他趴在报摊上翻了翻，要了一份《成都市民报》，一瓶绿茶和一个面包，还要了一张IC卡。

综上所述，rTMS联合可视音乐疗法治疗CP患儿效果显著，能减轻患儿大运动功能障碍，促进患儿发育，增强日常生活能力，且此疗法无创、无痛，患儿及家属易于接受，临床应值得推广应用。

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