Willis环完整性与急性缺血性脑卒中静脉溶栓早期疗效的相关性

刘相城 黄菊华 刘春柏 胡姣月 张爽 鲍金

(深圳市龙华区中心医院，广东 深圳 518110)

急性缺血性脑卒中(AIS)属于最常见的脑卒中类型，其高致死率给社会带来严重的负担〔1〕。临床上常使用静脉溶栓对AIS患者进行治疗，最常用的药物为早期(发病4.5 h内)给予组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗，及时的静脉溶栓治疗可降低患者的致残率及死亡率。Willis环属于一级侧支循环，作为人体最重要的侧支循环结构，具有沟通颈内动脉系统及椎基底动脉系统的作用。Willis 环是调节脑血液循环的重要结构，良好的侧支循环可有效减少AIS发作，Willis 环在脑血管病治疗中有重要意义〔2,3〕。研究表明，约有一半的Willis 环结构存在变异，其变异与脑缺血有密切关系〔4〕。本研究探讨Willis环变异与静脉溶栓治疗AIS早期疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取深圳市龙华区中心医院神经内科2016年6月至2018年9月使用阿替普酶静脉注射治疗的AIS 患者168例。符合入组标准患者146例，其中男98例，女48例，平均年龄(58.56±8.68)岁，就诊7 d内接受头部颈动脉CT 血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)检查。美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)是用于AIS治疗研究的神经功能评估表，NIHSS评分越高表明脑卒中患者神经功能缺损越严重。欧洲指南〔5〕建议严重AIS(NIHSS评分>25分)患者不宜进行静脉溶栓治疗，有研究表明〔6〕，NIHSS评分为 5～24 分的脑梗死患者注射阿替普酶静脉溶栓疗效最佳。纳入标准：①年龄48～80岁；②临床诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准；③符合2014 年中国AIS诊治指南用rt-PA 静脉溶栓治疗的禁忌证和相对禁忌证；④均于症状出现4.5 h内接受静脉注射；⑤溶栓前进行NIHSS评分，评分为5～24分；⑥溶栓前CT 检查确定没有颅内出血现象；⑦患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。排除标准：①有既往颅内出血史；②症状出现4.5 h后接受溶栓治疗；③有心肌梗死或脑梗死病史者；④48 h内接受过肝素治疗患者；⑤对阿替普酶过敏患者。

1.2实验设备 CT(美国GE Bright Speed 16 排螺旋CT)机；1.5 T超导磁共振(德国西门子Avanto)。

1.3Willis环类型分类及分组 根据张致身等〔7〕提出的解剖学分型，将Willis环分为：Ⅰ型，Willis环完整，各组成血管均存在；Ⅱ型，Willis环出现前循环完整，而后循环不完整；Ⅲ型，Willis环出现前循环不完整，而后循环完整；Ⅳ型，Willis环出现前循环与后循环均不完整。本研究将Willis环类型归为3组，分别为完整组(Ⅰ型)42例、部分完整组(Ⅱ型、Ⅲ型)69例、不完整组(Ⅳ型)35例。

1.4治疗方法 按照中国脑血管病防治指南〔8〕推荐，使用注射用阿替普酶剂量为0.9 mg/kg，单人最大剂量不超过90 mg，先将总剂量的10%从静脉推入，剩余90%剂量持续以静脉滴注60 min。严密监测患者在用药24 h内及治疗期间的生命体征变化，注意有无出血征象，在治疗后的24 h内不使用阿司匹林(其他抗血小板药物)或静脉肝素治疗，注射用阿替普酶治疗24 h后进行头颅CT复查。

1.5溶栓疗效评价 所有患者在溶栓治疗前及溶栓治疗后2 h、24 h及7 d分别给予NIHSS评分，分析评估神经系统功能缺损程度，并记录不同时间的NIHSS评分分值变化，评价静脉溶栓早期疗效。

1.6统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

与治疗前比较，完整组静脉溶栓治疗不同时间点NIHSS评分显著下降(P<0.05)；而部分完整组与不完整组下降幅度较小，部分完整组溶栓后24 h、7 d NIHSS评分显著下降(P<0.05)；不完整组溶栓后7 d NIHSS评分显著下降(P<0.05)。完整组静脉溶栓后2 h、24 h及7 d NIHSS评分均显著低于同时间点部分完整组和不完整组(均P<0.05)，部分完整组静脉溶栓后2 h、24 h及7 d的NIHSS评分也显著低于同时间点不完整组(均P<0.05)。见表1。提示Willis环完整性越高，AIS患者静脉溶栓早期疗效越好。

3 讨 论

AIS致残率及致死率极高，病情进展迅速，且有很高的概率再次复发，严重影响了患者的生存质量〔9〕。1996 年，美国食品药品管理局批准将t-PA用于发病3 h内AIS患者的静脉溶栓治疗。多项国外大型临床试验结果表明，使用静脉溶栓治疗发病时间窗由3.0 h延长至4.5 h，即在患者出现症状4.5 h内进行静脉溶栓阿替普酶治疗具有较高的安全性和有效性〔10〕。阿替普酶是第二代溶栓药物，是目前治疗AIS的重要溶栓药物。

当血管出现血流减少或供血系统间血流失衡，Willis环是发挥代偿调节功能的重要结构，因此其完整性与脑缺血的发生及疗效有密切关系，Willis环发育不完整容易引起脑卒中发作的风险〔11～13〕。研究发现，患者的Willis环结构与静脉溶栓疗效有密切的联系，Willis环结构不完整的患者接受治疗后颅内出血的发生率较高〔14〕。目前常用评价Willis环变异的方法有CTA、MRA等，CTA 具有高时间分辨率、任意角度观察及对血管三维结构显示清楚等优点，而MRA 是无创性的血管检查技术，扫描时间短，安全性更高，结合CTA与MRA可更准确地应用于颅脑血管检查中。静脉溶栓治疗前对不同Willis环类型的AIS患者进行NIHSS 评分，发现Willis环结构不完整的患者神经功能受损更大。

本研究结果显示，Willis环结构的完整性与AIS静脉溶栓早期疗效有关，Willis环结构完整度越高越有利于在治疗中AIS患者的神经功能获得更好地恢复，预后更好。研究表明，有脑卒中家族史人群Willis环的变异可能在胚胎早期阶段已发育形成，后天保持形态不变；脑卒中的发生可能与Willis环的完整性有关〔15〕。AIS患者在接受静脉溶栓治疗后，部分患者预后较差，容易出现颅内出血现象，Willis环的完整性与再发缺血性脑卒中关系密切，不完整的Willis环结构患者再发病率更高〔16,17〕。Willis环的结构是评估静脉溶栓治疗预后的独立预测因素，完整Willis环的AIS患者静脉溶栓治疗后神经系统改善更快，且死亡率明显降低。因此，在AIS的临床治疗中，若患者经静脉溶栓后症状没有得到改善，可使用CT血管造影分析Willis环结构变异情况，考虑结合血管内机械再通治疗。

综上，Willis环是颅内脑血管的重要结构，对脑局部缺血起到重要的调节作用，其调节能力与Willis环结构有着密切的关系。Willis环结构的完整性是评估AIS 患者静脉溶栓治疗预后情况的重要预测因素，对急性脑卒中静脉溶栓治疗及改善静脉溶栓疗效均具有重要的指导意义。