难治性产后出血导致子宫切除的危险因素分析

胡佳宁，张锦文，刘晓瑞，陈彩莲，林 羿

1.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院中心实验室，上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海交通大学医学院出生缺陷与罕见病临床研究院，上海 200030；2.上海交通大学电子信息与电子工程学院自动化系，系统控制与信息处理教育部重点实验室，上海 200240

难治性产后出血是一种经子宫收缩药物、持续性子宫按摩或按压等治疗后仍无法止血，需行外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。研究［1］显示，难治性产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一。围产期急症子宫切除术是指因产科相关因素导致的在保守治疗无效时，紧急采取的子宫切除手术。该手术是治疗产后出血、抢救产妇生命的重要手段［2］。然而，对于患者来说，切除子宫将会使其永久地丧失生育能力及月经来潮等生理功能；对于医生而言，这也是一种无奈的选择。因此，在保证生命安全的前提下，如何降低难治性产后出血患者的子宫切除风险，已引起了临床医师和科研工作者的高度关注。本研究回顾性分析了上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院2014—2020 年间产科急症子宫切除术的发生率以及难治性产后出血患者的临床资料，探寻难治性产后出血患者发生子宫切除的临床特点及相关高危因素，以期为临床决策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象及其分组

选择2014 年1 月—2020 年12 月于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院定期产检并住院分娩的产妇110 934例。

1.1.1 2015—2020 年段产妇及其分组 基于时间队列考虑，选择2015—2017 年段（n=48 984）与2018—2020年段（n=45 262）的产妇为研究对象。纳入标准：临床资料完整。

1.1.2 难治性产后出血产妇及其分组 选择其中发生难治性产后出血的产妇108 例为研究对象。纳入标准：①符合《产后出血预防与处理指南（2014）》［3］中有关难治性产后出血的诊断标准。②临床资料完整。排除标准：①合并重要脏器器质性损伤。②合并女性生殖系统恶性肿瘤。根据术式的不同，将该研究对象分为子宫切除组（n=22）和子宫保留组（n=86）。

1.2 临床资料收集

1.2.1 2015—2020 年段产妇的资料收集 收集并整理2015—2017 年段及2018—2020 年段产妇是否行产科急症子宫切除的情况及切除率。

1.2.2 难治性产后出血产妇的资料收集 收集并整理难治性产后出血产妇的临床资料。①一般资料：年龄、孕前体质量、孕前体质量指数（body mass index，BMI）、孕次、产次、既往流产史、孕周、胎儿数目、分娩方式、产后出血量、妊娠合并症（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、瘢痕子宫、子痫前期、妊娠期糖尿病）、宫缩乏力、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、羊水栓塞。②母婴结局：住院时间、手术后发热、产褥期发热、产褥期感染、新生儿Apgar评分（肌张力、脉搏、刺激、肤色、呼吸）、低出生体质量儿、新生儿黄疸、新生儿湿肺。

1.3 统计学方法

利用Excel 2016 录入数据，采用SPSS 20.0 软件对研究数据进行统计分析。定量资料以±s表示，采用t检验进行比较；定性资料以频数（百分率）表示，采用χ2检验进行比较。采用多因素Logistic回归模型分析产科急症子宫切除的独立危险因素。以α=0.05 为检验水准，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时期产妇的产科急症子宫切除率分析

采用χ2检验对2015—2017 年间与2018—2020 年间产妇的产科急症子宫切除率进行比较，结果显示在94 246 例产妇中共发生产科急症子宫切除20 例。其中，2015—2017 年段发生15 例，切除率为30.6/10万，2018—2020 年段发生5 例，切除率为11.0/10 万；该2 个时段内未发生产妇死亡，且切除率间差异具有统计学意义（P=0.039）。

2.2 难治性产后出血产妇的一般资料比较

对2组产妇的一般资料进行比较分析，结果（表1）显示与子宫保留组患者相比，子宫切除组患者的年龄较大，发生前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫等妊娠合并症的比例较高，孕次≥2次、胎儿数目<2及发生羊水栓塞者的占比亦较高，产后出血量更大（均P<0.05）。

表1 子宫切除组和子宫保留组产妇的一般资料比较Tab 1 Comparison of general data between the uterine-removed group and the uterine-preserved group

2.3 难治性产后出血患者产科急症子宫切除的多因素Logistic回归分析

将是否行产科急症子宫切除作为因变量，单因素分析获得的影响因素设为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果（表2）显示，年龄、产后出血量是导致患者行产科急症子宫切除的独立危险因素（均P<0.05）；年龄每增加1 岁其子宫切除率增加39.1%，产后出血量每增加1 mL 其切除率增加0.2%（即每增加500 mL，子宫切除率增加272%）。

表2 难治性产后出血患者产科急症子宫切除的多因素Logistic回归分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of emergency peripartum hysterectomy in patients with intractable postpartum hemorrhage

2.4 母婴结局比较

对2 组患者的母婴结局进行比较分析，结果（表3）显示住院时间在组间的差异具有统计学意义（P=0.007）。此外，新生儿Apgar 评分是评估新生儿身体状况的标准方法，在本研究中，虽然该指标的组间差异不具有统计学意义（P=0.055），但仍然可说明经切除子宫后的患者诞下的新生儿，其Apgar 评分具有下降的趋势。

表3 难治性产后出血患者的母婴结局比较Tab 3 Comparison of maternal-infant outcomes in patients with intractable postpartum hemorrhage

3 讨论

3.1 产科急症子宫切除的发生率

2005—2015 年间，全球产科急症子宫切除的发生率为0.02%～1.01%，主要集中在发展中国家的低收入地区，且近年来呈逐步下降的趋势［3］。在本研究的数据库中，2015—2017 年间产科急症子宫切除率为30.6/10 万，2018—2020 年间产科急症子宫切除率为11.0/10 万。分析其下降的原因，可能与2015 年实施全面二孩政策后，考虑到生育高峰的再次出现，医务工作者对存在高危妊娠危险因素（如高龄、瘢痕子宫等）的产妇进行了更为严密的孕期动态观察，并采取了更加积极的干预措施有关；同时，由于人们再次生育的意愿增强，医务工作者在抢救高危产妇时，进一步降低剖宫产、子宫切除等对子宫有创的操作，为妊娠再次成功创造了条件［4］。

3.2 产科急症子宫切除的危险因素

本研究发现，难治性产后出血患者的年龄、孕次、产后出血量、胎儿数目、羊水栓塞以及发生前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫等妊娠合并症均为产科急症子宫切除的影响因素。对不同地区的难治性产后出血患者发生产科急症子宫切除的常见原因进行分析发现，结果间存在一定的差异。来自意大利的TRIUNFO 等［5］发现，产妇高龄、家庭收入低、产次多、具有既往剖宫产史是导致产科急症子宫切除的主要危险因素。一项爱尔兰的研究［6］表明，宫缩乏力、胎盘前置、胎盘植入是产科急症子宫切除的主要原因。同时，越来越多的国内研究［7-8］发现，胎盘因素已取代宫缩乏力、子宫破裂等原因成为了影响我国产科急症子宫切除的主要因素。在本研究中，为排除混杂因素的影响，设置了因变量及自变量后进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄和产后出血量均是产科急症子宫切除的独立危险因素。分析其深层次原因，可能如下：①随着产妇年龄的不断增加，其子宫动脉内壁的肌肉成分逐渐被胶原成分取代，使得管壁的弹性减弱、复原能力降低，易导致产后子宫动脉修复不足而持续出血［9］。②高龄产妇发生胎盘前置、胎盘植入、子痫前期、妊娠期糖尿病等妊娠合并症的概率明显高于非高龄人群，且这些妊娠合并症均是其发生难治性产后大出血的高危因素［10］。③高龄产妇中经产妇的比例较高，而经产妇具有瘢痕子宫的可能性较大，因此也增加了高龄产妇发生凶险性前置胎盘（附着在子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入）的风险［11］。且该疾病易导致胎盘供血不足，诱发胎盘粘连或植入，从而使胎盘不易剥离母体，进一步增加了发生难治性产后出血的概率［12］。综上所述，高龄产妇一旦发生产后出血，出血量通常较大，抢治难度较高，往往会导致切除子宫的不良结局。此外，在本研究中，子宫切除组患者胎儿数目<2 个（即单胎妊娠）的占比较高，这与我们既往认为多胎妊娠会导致更多的妊娠合并症从而增加子宫切除风险的认知不符。究其原因，可能由于在妊娠初期产科医师通过B超等方式已明确了产妇为多胎妊娠，从而更加重视对产妇的健康宣教、孕期管理及监护等。

3.3 产科急症子宫切除术后并发症及预防

在本研究中，2015—2020 年间行产科急症子宫切除术的患者均未发生死亡，证实子宫切除仍是挽救难治性产后出血产妇生命的有效手段。但通过后续比较子宫保留组与子宫切除组母婴结局时，我们发现与子宫保留组相比，子宫切除组产妇的住院时间有显著增加，发生手术后发热等应激反应的比例虽有增加但差异无统计学意义；这些现象或可会增加产妇院内交叉感染、产褥期感染的发生风险，从而进一步增加其医疗费用，不利于产后的身心恢复。同时，产科急症子宫切除也对新生儿健康亦造成了一定的不良影响（Apgar 评分有所下降）。一方面，可能是由于难治性产后出血患者具有较多的妊娠合并症（如前置胎盘、胎盘植入等），可导致胎儿早产、发育不成熟，或发生宫内窘迫、出生时严重缺氧等；另一方面，由于产后出血延长了产妇的恢复期，使得母婴接触、哺乳喂养等受到影响，从而降低了新生儿预后［13］。通过上述分析我们发现，医务工作者在关注子宫切除产妇的身心健康的同时，还需加强对新生儿护理的规范管理。

综上所述，产科急症子宫切除对母婴健康造成了诸多不良影响。针对如何降低产科急症子宫切除率，我们考虑如下：①首先，需提高高危妊娠危险度评估的精准性，加强孕期全程管理。医务工作者需合理掌握剖宫产指征，降低人工流产、引产率，从而进一步降低瘢痕子宫的发生率；而高危产妇也需针对其妊娠合并症进行积极治疗，包括前置胎盘、胎盘植入、子痫前期、妊娠期糖尿病等［14-15］。②其次，一旦发生产后大出血，在诊断明确的条件下，医务工作者应积极干预，以避免因延误抢救时机导致的产妇子宫切除甚至死亡的发生。

对于难治性产后出血导致子宫切除相关危险因素的分析，本研究纳入的产妇例数较少，结果可能存在一定的偏倚。后续，尚需开展多中心、大样本的随机对照研究，对获得的结果进行更深入的分析论证。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究经上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院医学科研伦理委员会审核批准［审批号：国科伦委（GKLW）2017-121］。因属回顾性研究，未签订知情同意书。

All experimental protocols in this study were approved by the Institute Medical Research Ethics Committee of the International Peace Maternity& Child Health Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ［（GKLW 2017-121），issued on 23/08/2018］.No informed consent is required to the retrospective nature of the study.

作者贡献/Authors'Contributions

林羿、陈彩莲参与了课题规划；张锦文参与了数据统计；刘晓瑞、胡佳宁参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

The study was designed by LIN Yi and CHEN Cailian. The data was analyzed by ZHANG Jinwen. The manuscript was drafted and revised by LIU Xiaorui and HU Jianing. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-11-18

·Accepted：2022-01-10

·Published online：2022-03-16