护士开展“互联网+”上门护理工作及困难体验的质性研究

袁媛 周红娣 洪飞 郭晓莉 陈亚儿

(宁波大学医学院附属医院，浙江 宁波 315020)

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，为患者或健康人群提供护理服务、护理指导、健康咨询等[1]。其主要服务是通过“线上申请、线下服务”的模式为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务。1999年美国护士协会(American nurse association，ANA)正式将以信息技术为基础的远程护理纳入护理实践标准；欧州共同体(European commission，EC)也于2004年提出eHealth发展战略[2]。时至今日，利用互联网信息技术进行健康咨询及医疗服务，在西方发达国家已成为常态，并已经具备较为成熟的理念模式和方案。随着我国互联网信息技术和卫生健康工作的深度融合，“互联网+医疗健康”服务的覆盖逐渐延伸[3]，为深入了解临床护士开展“互联网+”提供上门护理服务的感受与经历，本研究通过半结构式访谈的方式进行探究，以期为更好地开展相关工作提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 2020年6-8月，采用目的抽样法，选取宁波大学医学院附属医院的临床护士。纳入标准：(1)在临床上工作5年及以上且注册过云平台。(2)通过“互联网+”进行上门护理服务的。(3)知悉研究目的，自愿参与本研究。以信息饱和原则[4]确定样本量，本研究最终纳入10名研究对象，所有受访者均知情同意。受访者一般资料，见表1。

表1 10名研究对象的一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集方法 本研究采用半结构式深入访谈法收集资料，在文献研究的基础上根据研究目的制定访谈提纲：(1)请您谈一谈对上门护理服务的认识或看法？(2)您在上门护理服务中有什么样的工作感受？(3)您是否遇到过困难？是如何处理的？希望得到什么样的帮助？(4)关于本次访谈，您还有什么需要补充的？访谈前与访谈对象取得联系，确定访谈时间与地点，访谈在护士休息室或示教室进行。访谈以了解受访者基本情况开始，整个访谈围绕访谈提纲展开，经受访对象同意后，全程录音，采用回应技巧，根据访谈内容及时追问、复述和澄清，尽量保持语言中立，避免提示或诱导倾向，边倾听边观察受访者的情感和表情变化并记录。访谈时间为30～45 min。确定访谈资料无新信息出现，即达到资料饱和时结束访谈。

1.2.2资料分析方法 每次访谈结束后，研究者在24 h内将录音整理为文字资料，并根据笔记对资料补充。由2名研究者重复阅读转录资料，按照N1～N10依次编码并导入Nvivo软件进行资料管理和辅助分析。采用Colaizzi 7步分析法[5]进行整理、分析和归纳：反复阅读转录资料；摘出有意义的陈述；编码有意义的陈述；归类编码后的代码，寻找登录类属；提炼主题框架；将框架返回访谈处求证。

1.2.3质量控制 课题组成员具有丰富的质性研究经验，其中2名访谈者均接受过有关质性研究的培训，具备良好的访谈经验和技巧。在研究正式开始前，进行预访谈确认提问，访谈场所安静不受外界干扰，便于访谈对象敞开心扉。访谈结束后2名研究者分别独立分析访谈文本并形成报告，转录后文稿返回到受访者审查确认，请他们核实是否与其原意相符，保证资料分析结果与真实的一致性。所有资料经研究提炼主题后交予专家评定，对提炼的主题有不同意见时，由1名护理品牌学科带头人、1名质性研究专家和1名护理研究生组成的研究小组共同讨论，最终确定主题。

2 结果

通过对10名护士转录稿的编码、摘录、解释，提炼出3个主要的主题，即成长与收获、困难与应对、期望与支持3个主题。

2.1成长与收获

2.1.1职业自豪感 从事临床护理工作后，很多护士认为平时工作太辛苦，久而久之会产生疲乏，而上门护理服务后，看到患者对我们的热情和笑容，自豪感油然而生。N2：“去患者家里，我发现大家对我们护士的评价挺高，很尊重并理解我们的工作。”N5：“上门服务所遇到的患者以及他们的家属，都对我很客气，说我们的这份工作很神圣，我去过一两次后，患者会很信任我，希望下次继续我去。”N7：“利用空闲时间，帮助别人，其实你会发现，帮助别人也是一件快乐的事情。”N8：“通过上门护理服务，听到很多患者对我们这份职业的感激之语，让我第1次觉得我作为1名普通的护士可以有那么自豪，我觉得还是很有意义的。”N10：“有个跟我年龄相仿的患者说，老百姓的健康缺不了护士，如果时间能倒回到学生时代，她也要选择护理专业。”

2.1.2提升自我价值 尽管上门护理服务的项目以医疗风险低、易操作实施为主，访谈了解到，部分护士在深刻感受到以往的临床护理经验不能满足患者的需求，这也激发了护理人员自身的学习热情，以期为患者提供更好的服务。N1：“每次进行上门护理服务时，我都能感受到患者对我们殷切的需求，会问我们很多与疾病相关的问题，让我觉得自己所掌握的知识还远远不够，我会下意识地去查找有关患者问过我的那些问题，也让我从中学到了很多。”N3：“除了金钱上的报酬外，我觉得自己的沟通能力有提升了。”N6：“医院和相关机构给我们护士提供了这种现代化、智能化的服务模式，可以让我们走得更远，同时也督促着我不断地去学习各种新事物。”N9：“作为管理者，我希望通过这样的方式，去发现一些问题，然后不断地鞭策自己努力做改进，让自己和身边的护士在工作上都越来越好。”

2.2困难与应对 通过访谈了解到，10名受访者在经历上门护理服务工作中，所处的工作环境和模式与临床工作差异性大，明显感到面诸多困难，但最终多能很好应对。

2.2.1环境的压力较大 与医院里相比，上门护理的工作环境为患者家里，难免让其感到陌生，而且由于家庭治疗环境清洁度差、没有消毒设备，护士担心治疗操作环境不符要求。N1：“其实在我最初接单的时候就考虑过这个问题，患者家里是否安全，对于这样的工作环境很不适应。”N2：“操作的过程中，感觉与医院的差距大，空间小，光线又暗，无法做到无菌操作的要求，经常要就地取材，随机应变。”N6：“以前这些工作都是在医院里完成的，我第1次在患者家中插导尿管，觉得很不适应。”N10：“尽管面对的都是卧床患者，但内心总是觉得穿上白大褂、推着治疗车、整洁明亮的操作环境，才是做各种治疗的模样，在患者家中，怎么样都感觉有那么点怪怪的。”

2.2.2对操作困难的担忧 “互联网+”上门护理服务的项目以基础护理为主，但也有部分侵入性操作，对护士要求较高，这让很多受访者在进行上门护理服务时对常规操作产生顾虑。N2：“之前有上门进行外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)管路维护，我会担心，万一堵管了我该怎么办？很多长期留置导尿的患者更换尿管后，有漏尿怎么办？”N4：“我有次更换尿管，没插成功，后来对导尿操作一直有阴影，所以没再接过单。”N9：“像肌注、换药这种还好，但如果是更换导尿管、鼻饲管等，还是有些顾虑，万一插管不成功怎么办？像更换胃管后，位置有疑问不能拍片确认我就会很担心。”个别护士提出上门护理服务最好2名护士结伴而行，以确保操作的到位。N5：“之前碰到一例患者鼻饲管更换，患者很不配合，插管很不顺利，在临床中，每次胃管置管后都会找第2个人确认，但上门服务中却很难做到这一点，还是有些许不太放心的。”N7：“毕竟是患者家中的操作，用物准备肯定会简单一点，做起来会不太顺手。”

2.2.3对潜在风险的感知 护理工作者大多为女性，只身前往患者家中提供护理服务，其人身安全问题和执业安全是护理人员的主要顾虑。N2：“我有时候会想，万一遇到精神疾病的或者久病以后心理变态的人怎么办？”N3：“接单后去患者家里，有些小区停车很难，如果开电动车那路途太远也不方便，也不太安全。”N4：“有次去患者家中，一进门就冲出来一条很大的狗朝我叫，并且好像要扑向我，把我吓了一大跳，还好男主人马上过来制止了。”N10：“曾经碰到过有位患者素质非常差，不知道是不是久病的缘故，我给他打针时他一直骂骂咧咧，我真担心他会突然对我动手。”部分护士也提到，诸如用药不良反应或是药品、器材的安全性问题等。N7：“有时候，虽然只是一个肌注，但患者用药期间都是在家中，很多与用药相关的指标没有，怕万一会有什么不良反应，也担心一旦有什么事情患者会认为我是操作上的问题。”N8：“患者让我给他们打针，有些药物保存有很高的要求，我不太能够确定他们交给我打的药是否安全。”

2.3期望与支持

2.3.1合理收费的需求 对于上门护理服务所得到的报酬，大多护士认为合理或偏低，而患者需自费支付费用，对于长期需要居家护理服务的负担较重，希望能尽快纳入医保，提高护理收费，减轻患者经济压力。N1：“对于这份劳动所得到的报酬，我觉得真心不多，虽然在患者家中只是几分钟的一个操作，但我却要安排时间特地过去。”N3：“对于这个报酬，我们护士都不觉得多，而患者的话，目前我们的这些服务费用都不能纳入医保，你就说是一个简单的肌注吧，有些患者要每天打，连续打十天半个月，这笔费用也挺多的，对患者来说肯定会觉得贵。”N10：“其实很多护士接单并不是为了钱，除去来回路上时间，到患者家中，在操作的同时还要解答患者的很多疑问，也经常要帮助一些老人教他们怎么下单，实际投入的时间挺多的。如果可能的话，先把这个收费纳入医保，然后收费可以适当提高，让护患双方都能受益。”

2.3.2创新与协作 多数护士表示，上门护理服务与以往的临床护理工作，有很大的不同，主要是由于环境与用物的限制。N1：“我发现在进行上门护理服务时，我们的一些用物准备，按照以往医院里的要求往往不能满足，比如说医疗垃圾的处理，操作时没有治疗车或合适的操作台面，这可以促使我们去进行创新设计好的专利产品。”另外，大家也发现一些行动不便的慢性病患者，并不是单独一个专科能完全解决患者的问题，更迫切需要一些慢病管理、健康教育等相关方面的服务，以及越来越多的空巢老人家庭所面临的问题。N6：“上门护理服务之前没体验过，所以我接单也是想看看这种全新的工作模式是怎么样的，几次下来，我发现我们护理可以发展的空间还非常大，除了上门接单服务以外，需要我们去做的事情还很多，比如这些患者的复诊、健康咨询、慢病管理等，可以让更多的人做起来！”N9：“有碰到那种尤其是空巢老人，会反反复复地问我该如何到医院里复查，要怎么去做，问能不能提供帮助老年人看病难、解决不会用智能手机看病等问题，我基本上都会很耐心解答他们，但需要花费的时间很多，最好能有什么好办法(解决这些问题)。”此外，本研究团队在访谈中总结经验，创造性地构建了“一种便携式医疗废物分类处理袋”并申请专利(专利号：ZL 2020 2 0478002.2)，以便更好地促进“互联网+”上门护理服务的开展。

3 讨论

3.1上门护理服务提高了护士的职业成就感 护士对多点执业持肯定态度，有报道[6]指出，多数护士具有多点执业的需求和意愿，其主要动机是能促进自身的成长与发展并增加收入。开展护士多点执业有利于满足护士的经济需求以及职业生涯发展需求，也为国家医疗资源的充分流动与合理分配提供有利保障。借助对“互联网+护理服务”的有利政策和条件开展护士多点执业，为有需求的服务对象提供个性化居家服务，这既是护理服务模式的创新，也是医疗服务形式的拓展。总的来说，“互联网+”上门护理服务既能满足慢性病患者在家护理的需求，又有助于护士利用碎片化时间为患者提供服务，缓解医疗资源紧张的问题[7]。上门护理服务过程中，护士的主导机会增加，帮助护士提升职业成就感，提高患者及社会对护理行业的认同度，激发行业发展动力，促进护理工作质量和效率。正确积极的职业价值观有利于提升护士的职业能力[8]，访谈对象认为，那种被需要感和肯定感会让自己对护理职业感到自豪，也更加能够感受到作为一名护士肩负的社会责任。

3.2全新的工作模式可促进护士自我提升 在“互联网+”背景下，护理面临新的挑战和机遇，“互联网+护理服务”对护理人员的综合素质提出了更高的要求，大部分护士自觉既往知识技能无法满足需要[9]。本研究发现，临床护士开展“互联网+护理服务”，充分利用了自己的个人业余时间，相对独立地在患者家中开展护理服务，尽管多是一些已成熟的专科护理服务项目，除涉及相关操作外，往往还需要解答患者的各种疑问，这就需要提高护理人员慢性病管理、健康教育、个案管理等方面的能力，还需要护士能够集照顾者、指导者、咨询者等多重角色于一身，对护理人员的专业知识和能力有着更高的要求，促使护士主动学习，不断提高自身的业务水平和综合素质。对护士而言，“互联网+护理服务”的开展，促进患者与护士之间的沟通、交流，使护士更受患者尊重[10]。另外，针对护理人员在开展“互联网+护理服务”中发现的问题，可鼓励进行护理创新，从患者的角度，发明相关护理用具，切实为患者提供服务，也提高自身的科研能力。

3.3完善配套制度以推动居家护理服务的发展 本研究发现，在追求模式可持续发展的同时，要提高护理人员的护理技能及服务质量，保障护理人员的人身安全及患者的信息安全，兼顾护理人员发展及患者使用的便捷性，合理界定护理服务费用，从而使患者、护理人员、“网约护士”提供者3方同时达到最满意的状态。美国、加拿大等发达国家在90年代初就已开展居家护理服务，形成了较为成熟的居家护理服务体系[11]。“互联网+护理服务”的对象大多为慢性病患者，且行动不便，合并有多种疾病，并不是单独一个专科能完全解决患者的问题，必要时需组成多专科协作团队，明确团队成员的任务职责，利用团队内成员优势互补，发挥协同作用[12]。而人身安全和医疗纠纷是护理人员开展“互联网+护理服务”最担忧的问题[13]，这与本次访谈结果一致。“互联网+护理服务”如何平稳、安全地运行，需要相关部门和机构团结一心，国家应尽快建成完备的管理和监督体系，发展和健全网络安全相关法法规[14]。建议完善“互联网+”上门护理服务存在护患风险防控及支付体系不完善等问题，强化技术平台管理，落实上门护士专业知识与能力培训，建立风险防控机制，配备报警装置，为上门护士和患者购买意外保险，保障护患安全，让这种新型的服务模式常态化运行。

综上所述，随着国家战略逐步铺开，“互联网+护理服务”的发展前景十分期待，为有需求的服务对象提供个性化居家服务，这既是护理服务模式的创新，也是医疗服务形式的拓展。该护理模式能够缓解医疗卫生机构人力资源短缺的问题，促进卫生资源的高效利用和合理分配。借助互联网技术，可以加快护理行业的发展步伐，创建全新的服务模式。而如何在“互联网+”的背景下将互联网与护理深度结合，创新发展模式，拓宽发展空间，围绕满足护理以人为本的需求，是值得思考的问题。