重症肺炎患者临床护理质量评价指标体系的构建

方雪娥 毛燕君 陈丹萍 曹燕华 李美兰 葛吉徽

(上海市肺科医院，上海 200433)

重症医院获得性肺炎和重症社区获得性肺炎都属于重症肺炎(severe pneumonia,SP)[1]，是临床较常见的呼吸系统急危重症疾病，其病死率高达30%～50%[2]。在全世界全部死亡人口中，由感染性疾病导致的死亡构成比约为30%[3]，其中SP在感染性疾病导致的死亡中位居第一。SP患者的护理质量直接关系到其临床结局。有研究[4]表明，建立专科专病的护理质量评价标准是提升疾病护理质量内涵的有效举措。目前，呼吸系统专科疾病的护理质量评价指标研究尚缺乏，有学者构建了呼吸内科[5]、肺炎[6]、支气管哮喘[7]、急诊慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重[8]、预防COPD急性加重[9]和COPD急性加重期住院管理[10]的护理质量指标，但有关SP护理质量指标的研究尚未见报道。因此，本研究基于“结构-过程-结果”质量结构模型，通过文献回顾、专家会议和层次分析等方法，构建了SP患者护理质量评价指标体系，旨在为SP患者的护理质量评价提供参考依据。现报告如下。

1 方法

1.1成立研究小组 本研究小组成员共9名，包括护理部主任1名、护理部副主任2名、呼吸科护士长3名、护理总带教1名和研究生护士2名。其中初级(护师)职称1名、中级(主管护师)职称3名、高级(主任护师)职称5名；本科1名、硕士研究生7名、博士研究生1名。分别负责检索文献、函询专家、整理专家意见、数据统计分析及研究过程的质量控制。

1.2初步拟定指标体系初稿

1.2.1文献回顾 计算机检索Pubmed、Web of Science、Embase、中国生物医学数据库、维普、中国知网(CNKI)及万方等近10年中英文数据库，以“重症肺炎护理/专病护理”“护理质量/护理管理”“指标/指标体系/评价指标”“质量评价/质量控制”为中文检索词；以“pneumonia care/severe pneumonia care /specialist nursing quality”“nursing quality”“nursing management”“ index/indicators/evaluation”“ quality evaluation/quality control”为英文检索词， 共检索了2 568篇文献，去除不合格文献和采用滚雪球方式进一步对文献进行补充，最终纳入10篇与SP护理质量密切相关的文献。小组成员分析文献和专家半结构式访谈结果，同时结合患者的需求，初步拟订了SP临床护理质量评价指标大纲，并对我院呼吸危重监护室护理和医疗专家共5人进行访谈，不断修订大纲。课题组进一步组织具有 5 年以上重症肺炎护理工作的护士进行头脑风暴，最终形成了包括45个三级指标、11个二级指标和3个一级指标的SP护理质量评价指标初稿。

1.2.2设计专家咨询问卷 小组成员通过文献研究和临床经验设计了第1轮专家咨询问卷，包括3个部分(1)专家知情同意书。(2)专家评定量表：包括各项敏感指标的名称、指标的重要性程度评分、修改意见和其他意见，采用Likert 5级评分法(非常同意=5分、同意=4分、不确定=3分、不同意=2分、非常不同意=1分)评价其重要性，总分范围为5～25分。(3)专家一般情况表及对各项指标的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)。

1.2.3选择函询专家 本研究选取的30名专家是来自上海市肺科医院全国肺部疾病专科联盟单位的护理专家和医疗专家，分别来自北京、上海、江苏、江西、安徽、广东、浙江、山东、陕西、河南和新疆等地区。专家纳入标准：(1)具有10年以上的呼吸科临床护理、呼吸科医疗和护理管理等相关工作经验者。(2)本科及以上学历。(3)同意参加本研究者。

1.2.4专家函询方法 小组成员根据专家区域采用面对面和电子邮件方式发放咨询问卷，并及时提醒被函询专家在规定时间内返回问卷。第1轮函询结束后，对回收问卷进行汇总和整理，并对相应条目进行修订。间隔20 d后进行第2轮专家咨询。第2轮函询结束后，小组成员通过层次分析法对咨询专家的主观判断结果进行定量标度，建立层析结构模型，构造判断矩阵，进行层次单排序及一致性检验，最终确定SP各质量指标的权重。本研究要求2轮专家咨询的指标筛选需要同时满足变异系数(CV)<0.25和重要性赋值均分≥4[11]，同时结合专家意见和小组成员的商议结果，最终确定评价条目。

2 结果

2.1专家一般资料 30名专家中男5名(16.64%)，女25名(83.33%) ；年龄33～50岁，平均年龄(45.70±6.88)岁；工龄13～32年，平均(24.47±7.64)年；高级职称17名(56.64%)，中级职称13名(43.33%)；博士3名(10%)，硕士16名(53.33%)，本科11名(36.67%) ；从事呼吸科的临床护理工作者18名，护理管理工作者10名，医疗工作专家2名。

2.2专家的积极性 积极性通过问卷的回收率表示。第1轮函询共发放问卷30份，回收问卷30份，有效回收率为100%；第2轮函询共发放问卷30份，回收问卷30份，有效回收率为100%。表明专家积极性较高。

2.3专家权威程度 专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，Cr=(Cs+Ca)/2，Cr>0.7为可信任程度较好，Cr>0.8说明专家有较大的把握[11]。本研究中，2轮专家咨询的Cr分别为0.905和0.908，表明专家的权威程度较高，函询意见和建议可信度较高。

2.4专家意见的协调程度 专家意见的协调程度用CV和肯德尔协调系数W(Kendall′sW)表示，W值越大，说明专家的协调程度越高。2轮专家意见协调程度，见表1。

表1 2轮专家意见协调程度

2.5专家函询结果 小组成员根据专家意见及小组商议对各评价指标进行了如下修订：(1)22名专家一致认为二级指标中“基础护理操作技术”和“SP护理评估及护理实践”改为“SP护理评估”“护理操作”和“护理措施”，更符合临床护士的工作流程；将三级指标中“生命体征评估及时率”“临床肺部感染评分(CPIS)评估正确率”“深静脉血栓评估正确率”“ 镇静镇痛评估率”移到二级指标“专病护理评估”条目下。(2)鉴于肺栓塞在重症肺炎患者中发生率较高，胸部叩击技术存在差异，建议删除三级指标“胸部叩击技术完全执行率”；鉴于疾病严重程度评估系统较复杂，专家建议删除“肺损伤预测评分”和“病情严重程度评估”。(3)鉴于SP患者低血压需要及时液体复苏，故增加了“液体复苏执行率”。由于第2轮专家咨询意见中各指标的均分一致性较高，因此未进行修订，最后形成了包括3个一级指标、12个二级指标和41个三级指标的SP患者临床护理质量评价标准体系。SP患者护理质量评价指标体系的重要性赋值和权重，见表2。

表2 SP患者护理质量评价指标体系的重要性赋值和权重(分，

3 讨论

3.1SP患者护理质量评价指标体系具有科学性和有效性 本研究2轮参与的专家咨询问卷回收率达到100%，说明专家参与积极性较高。在第l轮专家咨询中有22名专家提出32条意见，在第2轮咨询中有19名专家提出10条建议，说明专家对SP患者护理质量评价指标的内容较为熟悉。本研究2轮函询后，专家对所有指标内容意见结果较为统一，2轮专家函询的W值分别为0.148和0.245(P<0.001)，且2轮函询后各指标CV为0.00～0.10，均<0.25，说明本研究构建的SP患者护理质量评价指标体系具有较好的协调性和科学性。本研究运用层次分析法对参与专家的重要性赋值进行了量化评价,并确定各层级指标的权重，提高研究结果的有效性。当CR<0.1时，说明层次分析构建的判断矩阵一致性可接受[12]。本指标体系的一级指标和二级指标层次分析的CR值均<0.1，具有满意的一致性，说明该判断矩阵的重要度赋值符合数学逻辑，指标层次权重分配合理，提示本研究构建的SP患者护理质量评价指标体系具有较好的有效性。

3.2SP患者护理质量评价指标体系具有专病护理特色 本研究基于“结构-过程-结果”三维质量结构模式,通过文献回顾和专家会议等方法构建了包括3个一级指标、11个二级指标和41个三级指标的SP护理质量评价指标体系。临床上，SP往往收治在重症监护室，死亡率高，病情变化极快，要求护理人员对SP病情有准确的评估与观察能力,并采取积极有效的护理措施。而本研究的过程质量指标是以临床需求和改善患者结局为指导依据,以重症肺炎护理行为为主导，包括SP护理评估、护理相关操作、护理措施、药品及物品管理、环境卫生监测和疾病健康教育6个方面,明确规范了SP的护理质量标准内容。其中二级指标“专病护理评估和专病护理措施”权重较高，位居第1位。三级指标中“生命体征评估及时率、临床肺部感染评分(CPIS)评估正确率、深静脉血栓评估正确率和镇静镇痛评估率”的权重较高。这与中国医师协会急诊医师分会发布的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[1]要求的治疗体系一致。过程质量指标聚焦于SP疾病的特点,体现了预见性护理临床思维,从而提升了护理质量和保障了患者安全。

4 小结

本研究通过文献回顾、专家会议及层次分析等方法构建了SP护理质量指标体系，具有较好的科学性和有效性，对SP临床护理实践具有重要的指导和规范意义。本研究的函询专家来自于上海市肺科医院全国护理联盟单位，覆盖全国大部分省市。但由于时间原因，仅将SP护理质量评价指标体系应用于本院，后期应扩大应用单位，以检验相关指标的临床有效性和信效度,进一步完善SP的评价指标体系。