主动脉夹层患者健康促进行为量表的构建及信效度检验

涂建鑫 王菲 张婷 赵本利 尹福容 周家梅

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学第二附属医院，贵州 遵义 563000；3.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉壁完整性与结构遭受破坏导致，是一种威胁生命的大血管疾病，需立即进行手术治疗。近年来，随着医疗技术水平的不断发展，手术治疗的AD患者存活率呈逐年上升趋势，但患者仍存在发生主动脉疾病和相关心血管事件的高风险因素，严重降低患者的生活质量，给个人和社会带来较大的经济负担[1]。AD患者作为需要定期和长期医疗护理的特殊慢性病群体，有效的健康促进行为可改善其生活质量[2-3]。因此，准确评估AD患者的健康促进行为水平十分重要。目前，国内测量AD患者健康促进行为使用较广泛的是由Pender等[4]修订的普适性量表—健康促进生活方式量表Ⅱ(health-promoting lifestyle profileⅡ，HPLP-Ⅱ)，但由于AD患者的康复模式、运动类型及营养要求等具有其特殊性，需要更具针对性的量表进行测量。鉴此，本研究旨在编制适用于我国AD患者的健康促进行为评价量表，并检测其信度和效度，以期为评估AD患者健康促进行为水平提供可靠工具。

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1咨询对象 采用便利抽样法，选取7名遵义医科大学附属医院的心血管外科专家参与焦点小组讨论，专家的工作年限均>8年，其中包括临床医疗专家3名和临床护理专家4名；正高职称4名和副高职称3名。

1.1.2量表调查对象 根据《医学统计学》[5]中，因子分析样本量要求是条目数的5～10倍，预量表条目数为30个，正式量表条目数为25个。因此，于2020年12月-2021年2月选取遵义医科大学附属医院与遵义医科大学第二附属医院就诊的AD患者151例为研究对象，进行预量表测试；于2021年2-4月选取遵义医科大学附属医院就诊的AD患者127例为研究对象，进行量表信效度分析。纳入标准：(1)符合AD诊断标准[6]。(2)年龄≥18岁。(3)能正常沟通交流，理解量表内容。(4)患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)合并其他严重精神疾病，如阿尔兹海默症等。(2)听力障碍且不识字。剔除中途放弃填写量表者。本研究已经我院医学伦理审核通过(审批号：KLLY-2020-014)。

1.2方法

1.2.1条目池的构建

1.2.1.1成立课题组 课题组由9人组成，包括心血管外科主任医师1名、教授1名、主任护师1名、主管护师3名和在读研究生3名，主要负责查阅文献、确定量表条目池及编制、发放问卷和问卷整理、分析数据。

1.2.1.2文献回顾 对AD健康促进行为相关文献及网站进行回顾、整理和分析，获取了36篇文献及最新心血管相关指南，指南主要包括：欧洲心脏病协会心血管二级预防指南[7]、美国心脏协会心脏家庭康复指南[8]、欧洲心脏学会心血管疾病患者运动心脏病学和锻炼指南[9]、中国心脏康复与二级预防指南[10]及中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南[11]；浏览网站主要包括：瑞典主动脉夹层中心[12]、斯堪的纳维亚主动脉夹层中心[13]及美国心脏协会[14]。

1.2.1.3质性访谈 采用目的抽样根据性别、年龄及工作时间等特征的多样性，纳入遵义医科大学附属医院与遵义医科大学第二附属医院心血管外科的6名医务人员及8例AD在院患者作为访谈者。医务人员纳入标准：(1)从事心血管外科工作≥5年。(2)具有良好的沟通能力，并知情同意参与本研究。AD患者纳入标准：(1)临床诊断为AD者。(2)能自由交谈并自愿参与本研究者。样本量纳入以不能从访谈对象的陈述中得到更多新的主题为标准[15]。访谈地点为特定的访谈室，环境安静。与每位访谈对象见面1～2次，每次持续20～40 min。通过访谈了解医务人员践行健康促进行为的意识和举措，AD患者对健康促进行为的认知实践，为制订问卷条目池提供现实依据。

1.2.1.4焦点小组讨论 邀请7名遵义医科大学附属医院的心血管外科专家对量表的条目进行逐一修订和补充，课题组对收集的意见进行讨论，根据专家意见对量表条目池作进一步修订。

1.2.2预调查 为确定量表条目是否简单易懂，采用便利抽样法，选取20例住院AD患者进行小样本预测验。指导患者填写量表，收集患者意见，对量表条目进行修订。如条目9：“我会控制血压在正常范围内”改为“我会控制血压值在100～120/60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)范围内”；条目15：“我出院后遵医嘱到医院复查”改为“我出院后3、6、12月遵医嘱到医院复查CT”，形成预调查版AD健康促进行为量表。

1.3预试量表测试 选取在遵义医科大学附属医院与遵义医科大学第二附属医院就诊的163例AD患者进行预调查，以进一步筛选和完善量表，患者和家属知情同意。本阶段共发放量表163份，回收有效量表151份，有效回收率为92.64%。

1.4量表的信效度检验 采取便利抽样法，选取遵义医科大学附属医院的131例AD患者作为量表信效度检验对象。本研究发放量表131份，回收有效量表127份，有效回收率为96.94%。其中，男95例(74.8%)，女32例(25.2%)；年龄31～86岁，平均年龄(59.71±11.17)岁；文化程度：小学及以下35例(27.56%)，初中或中专82例(64.57%)，高中及以上10例(7.84%)。

1.5统计学方法 采用Excel将收集到的数据进行双人录入，使用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析处理。

1.5.1预量表测试项目分析标准[16](1)临界值比率：将调查对象的总得分按由低到高顺序排列，得分位于前27%为低分组，位于后27%为高分组，采用t检验，比较2组受试者的各条目均分，决断值≥3且P<0.05的条目保留。(2)相关系数法：计算各条目得分与量表总分的相关系数，条目评分与量表总分显著相关，或相关系数≥0.4的条目保留。(3)内部一致性法：若删除某条目后，总量表的Cronbach′s α系数变小的条目保留。(4)因子分析法：采用主成分分析法，固定因子数量为5，采用斜交转轴法进行转轴，因子载荷≥0.5的条目予以保留，否则予以删除。本研究中的任一条目应至少满足1、2、3条标准中的任意2条且第4条必须满足，否则予以删除。

1.5.2正式量表信效度分析方法 使用探索性因子分析和各维度间相关性及各维度与总量表相关性作为评价本量表结构效度方法；使用Cronbach′s α系数、折半信度和重测信度作为评价本量表信度方法，重测信度按照标准在间隔2周后，纳入2020年1-3月于遵义医科大学附属医院就诊的30例AD患者再次进行重新测算，计算两次Pearson相关系数并进行评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1条目池构建 通过文献分析初步确定量表维度，包括血压管理、运动、营养和疾病知识4个维度，归纳总结指南中AD健康促进行为相关内容作为条目拟定基础，借鉴HPLP-II及其他心血管疾病健康促进行为条目作为补充，初步拟定37个条目的量表条目池。结合质性访谈结果，课题组通过多次讨论评估，对初步编制的AD健康促进行为量表内容进行补充和修改，补充“行为动机”相关内容，并增加5个相应条目，另删除3个其他条目。最终经焦点小组专家讨论，删除6个条目，合并5个条目，修改13个条目，并增加2个条目进一步修订后，形成预量表。预量表包括共5个维度、30个条目，其中运动维度7个条目，血压管理维度6个条目，疾病知识维度6个条目，营养维度6个条目，行为动机维度5个条目。

2.2预量表测试 由2名熟悉项目分析标准[16]的研究员对结果进行分析，最终经课题组讨论，条目3、6、13、15和22不满足3种项目分析标准中2项及以上的保留标准，予以删除。形成的正式量表包含5个维度、25个条目。

2.3正式量表信效度检验

2.3.1探索性因子分析 条目探索性因子分析量表KMO值为0.796，Bartlett球形度检验达到显著水平(χ2=1 678.415，P<0.001)，表明量表满足探索性因子分析的标准。采用主成分分析法，初次因子分析抽取5个公因子，结合专业知识将维度对应为：运动(条目1～6)、血压管理(条目7～11)、疾病知识(条目12～16)、营养(条目17～22)和行为动机(条目23～25)。经最大方差正交旋转，累计方差贡献率为62.569%，所有条目均满足因子载荷≥0.5的要求，保留25个条目。AD患者健康促进行为量表提取公因子旋转后结构矩阵，见表1。

表1 AD患者健康促进行为量表提取公因子旋转后结构矩阵(n=127)

续表1 AD患者健康促进行为量表提取公因子旋转后结构矩阵(n=127)

2.3.2相关系数分析 5个因子间的Pearson相关系数为0.418～0.583。各因子得分与总分间的相关系数为0.580～0.759，见表2。

表2 AD患者健康促进行为量表各因子间与总量表的相关性(r)

2.3.3信度分析 量表各因子的Cronbach′s α系数为0.907、0.888、0.815、0.698与0.691，总量表的Cronbach′s α系数为0.842；量表各因子折半信度为0.933、0.949、0.927、0.704与0.931，总量表折半信度为0.930，按照标准间隔2周重测，各因子间的重测信度为0.712～0.901，本量表的重测信度为0.816，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

3.1AD患者健康促进行为量表具备较强的实用性和科学性 量表包括5个维度、25个条目，总分为125分，分数越高表示AD患者健康促进行为水平越高。为确保量表条目能表现AD疾病的特异性和灵敏性，构建过程中注重考虑以下内容，(1)量表内容综合且具体：在包括科学和具体的AD患者医疗行为和生活行为评估条目的同时，纳入行为动机评估内容，兼顾目前AD患者健康促进行为存在的主要问题，实现对AD患者整体健康促进行为的综合评估。(2)突出AD疾病特色：把健康促进行为和AD疾病特点相结合，修正了普适性量表抽象和灵敏性低的缺点，增加了量表的严谨性。(3)本量表语言易于接受和理解，适合中老年患者自行填写，具有较强实用性。

本研究构建的量表相较于普适性的HPLP-II，该量表内容更具有疾病特异性。通过检索并阅读AD患者健康促进行为相关文献及相关网站，选择性纳入现有健康促进行为量表中的条目，初步构建条目池，并通过质性访谈和焦点小组讨论进一步丰富条目池，一定程度上确保量表条目的全面性和特异性。本量表使用多种项目分析法对条目实施筛选，使条目具备良好的区分性及同质性。因子分析得到5个公因子，与预立维度一致，5个公因子累计方差贡献率为62.569%，条目因子载荷均≥0.5，达到测量标准[17]。因此，本研究构建的AD患者健康促进行为量表具有较强的科学性。

3.2AD患者健康促进行为量表具有较好的信效度 本研究采用探索性因子分析法检验量表信效度，结果显示：AD患者健康促进行为量表的25个条目在相应因子上载荷均≥0.5，且无多次载荷，本研究共提取5个公因子均满足62.569%的总变异。提取的5个维度包括运动、血压管理、疾病知识、营养和行为动机，5个维度间相关系数为0.418～0.583，各维度与总量表之间的相关系数为0.580～0.759，且维度与总量表的相关性高于各维度之间的相关性。表明该量表具有良好的结构效度。总量表的Cronbach′s α系数为0.842，各因子的Cronbach′s α系数为0.691～0.907，表明该测量工具具有理想的内部一致性，结果可靠性高[18]，折半信度为0.930，表明条目间具备较高的同质性和内在相关性。本研究按照标准[19]，于2周后纳入30例AD患者重新测量，重测信度为0.816，表明该测量工具具备较好的稳定性。

3.3AD患者健康促进行为量表使用意义 有研究[2，20]指出，医疗技术的发展提高了AD患者的治疗率，但术后再发夹层、内漏与截瘫等并发症的发生，以及不良生活方式的影响，均可导致患者病情反复，降低其生活质量，甚至危及生命。此外，AD患者普遍存在疾病知晓率低、健康相关知识匮乏和健康促进行为水平低等情况。但国内尚无AD患者特异性健康促进行为量表，各医疗机构针对AD患者的健康促进行为指导方案并不统一，医护人员对AD患者健康促进行为指导不足，患者难以获得持续和系统的康复服务[1]。借助科学的量表和工具准确评估AD患者的健康促进行为水平，是深入探究其影响因素，给予针对性干预和提高健康促进行为的重要途径。本量表内容针对AD患者运动、血压管理、疾病知识、营养和行为动机5个方面进行调查，旨在提高AD患者健康促进行为水平，为今后提高AD患者生活质量及降低其死亡率具有重要意义。该量表在了解AD患者健康促进水平方面提供了更具科学性和针对性且多维度的评价工具，也为今后医务人员开展AD患者健康管理侧重点和重点关注内容提供了科学依据。

综上所述，本研究初步构建了AD患者健康促进行为评估量表，包括5个维度，25个条目。量表编制过程符合量表开发程序，具备较好的信效度与实用性，条目数量适中，为AD患者健康促进行为提供了评估工具。该量表可协助医护人员识别患者健康促进行为的薄弱环节，实施个体化的护理措施和相关健康宣教，提高AD患者健康促进行为水平和远期生存质量。本研究的不足之处在于，纳入的AD患者较少。建议未来持续增加样本量，进行多中心大样本的调查，并进行验证性因子分析，检验量表的模型适配性，保证量表的严谨性和合理性，进一步验证并优化量表。此外，建议未来使用成熟的健康促进行为评估工具对本量表的校标关联效度进行检验，并根据本量表得分与AD患者健康促进行为水平间的关系，寻找量表体现AD患者健康促进行为水平低、中、高程度，以期更好地为AD患者的临床护理、医疗及康复治疗实施干预措施提供依据。