美国家庭全科护士培养与资质认证现状及对我国的启示

葛娟 张雯杰 黎瑞红

(1.上海中医药大学，上海 201210；2.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515；3.上海健康医学院附属第六人民医院南院，上海 201499)

当前我国正面临着人口老龄化与医疗资源短缺等诸多社会问题，居家护理服务需求越来越大[1-2]。为增加居家护理服务供给，国家卫健委先后下发了《“互联网+护理服务”试点工作方案》[3]和《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》[4]等文件，强调应将“互联网+护理服务”与家庭医生签约、家庭病床及延续性护理等服务有机结合，旨在为群众提供个性化和差异化的居家护理服务。但随着试点工作的推进，部分因素仍制约着“互联网+护理服务”的发展，如从业者的资质问题。目前，我国家庭护理服务提供者大多来自不同科室，护理工作多限于本科室领域的基础护理、生活照护和专科护理，面对上门服务病种复杂的患者，缺乏全科护理方面的优势[5]。因此，亟需培养我国家庭护理从业者解决多学科问题及处理紧急情况的能力。美国是推广居家护理服务较早的国家，其家庭全科护士(family nurse practitioner,FNP)有明确的培养体系、准入标准和胜任能力考试等，在美国居家护理服务的推广中发挥着重要作用。本文通过对FNP的内涵、美国FNP培养项目介绍及认证现状进行综述，并结合我国FNP发展现状，探索符合我国国情的FNP培养方案，以期为我国家庭护理队伍建设提供参考。

1 FNP的内涵

FNP是指接受过硕士或博士学位家庭护理专业课程培养，有能力为全生命阶段的个人或家庭提供预防性健康照顾和初级保健服务(包括对患者进行评估、检查、诊断、开处方、制定和管理治疗计划等)的注册护士，是高级实践护士的一种[6]。目前，美国FNP可就职于医院，从事临床护理工作、门诊服务或急诊工作，也可受雇于机构从事与其专业认证一致的家庭护理工作[7]。截止2020年，美国共有134 807名FNP，是美国最大的高级实践护士群体[8]。

2 美国FNP培养项目介绍

美国FNP培养有硕士学位和博士学位之分[9]，有全日制和非全日制2种形式[6]。根据《美国新闻与世界报导》[10]最新公布的护理大学推荐排行榜，选取家庭全科护理硕士专业排名第一的杜克大学，介绍其FNP的培养模式。

2.1入学申请 建议申请人于申请前应具有1年的护理经验。入学材料[11]包括：(1)本科成绩单。(2)3份专业推荐信(证明申请人的学术能力、专业能力和个人素质；推荐人应与申请人最近(过去5年内)有教育或专业关系，且至少有1位推荐人是医务工作者[12])。(3)个人陈述。(4)简历。(5)优先录取学分绩点(grade point average，GPA)>3.0的申请人。(6)护理学学士学位。(7)护士注册执照。

2.2课程设置及毕业要求 课程内容包括核心课程、理论课程、临床课程及强化课程，其中强化课程没有学分；核心课程的学习形式为线上学习，需在学业前期完成；临床实践学分按时间计算，56 h的临床实践=1学分，毕业的最低学分要求为49学分或728 h的临床实践。美国杜克大学家庭全科护理硕士研究生课程[13]，见表1。

表1 美国杜克大学家庭全科护理硕士研究生课程

3 美国FNP认证现状

3.1认证机构 美国护士认证中心(American nurses credentialing center,ANCC)和美国执业护士学会认证委员会(American academy of nurse practitioners certification board,AANPCB)均可提供FNP的认证[14]。其中ANCC隶属于美国护士学会，是美国为医疗机构和护士提供官方认证的最大且最权威的机构之一[15]；AANPCB由美国执业护士学会于1990年初成立，并于1999年单独注册为美国执业护士学会国家认证委员会，是一个独立的非营利性认证机构[16]。两者的认证结果均得到美国国家认证机构委员会、专科护理认证委员会、医疗服务机构和医疗保险等其他机构的认可[17]。

3.2认证条件 申请FNP需同时满足以下4个条件[14,18]：(1)从国家护理委员会批准的培养项目中毕业并获得硕士或博士学位，且研究方向为家庭护理。(2)教育课程必须包括3门核心课程，即高级病理生理学、高级药理学和高级健康评估。(3)至少完成500 h的临床护理实践。(4)持有护士执业资格证书且在有效期内。

3.3认证程序

3.3.1认证申请 申请所需的材料包括护士执业资格证书和成绩单等[14,18]。申请人在提交认证申请前可在ANCC或AANPCB网站下载并阅读一般测试手册和测试内容大纲等参考资料，获取FNP认证相关信息。硕士可在毕业前6个月提出申请，博士可在毕业前1年提出申请。申请人原则上必须完成所有的教学课程和临床实践课时方能参加考试，博士可凭导师的推荐信申请提前考试。但在颁发相应的学位证书之前，认证机构不会公布考试成绩或授予FNP证书。

3.3.2认证考试 申请者可选择参加ANCC或AANPCB提供的认证考试，考试方式均为机考。二者间的区别如下[14]：(1)题型方面。ANCC考试有10%左右的非临床类的考题，且从2016年开始增加了考试题型，如拖拽题(即考生需将答案拖拽至答题区域)、具有5或6个选项的多选题、心电图读图题及胸部X片诊断题等；而AANPCB考试都是临床类的考题，题型大多为4个选项的多选题。(2)版本发布方面。ANCC每2年发布1次考试版本；AANPCB每年发布1次。(3)题量与时间方面。ANCC考试共有175道题，其中有25道题为考前预测题，不记入分数，考试时间为4 h；AANPCB考试共有150道题，不记入分数的考前预测题为15道，考试时间为3 h。(4)总分与通过率方面。ANCC考试总分为500分，及格分数为350分及以上，2020年通过率为87%；AANPCB总分为800分，及格分数为500分及以上，2020年通过率为86%。(5)考点与分值分布方面。ANCC主要考察评估、诊断、临床管理与专业角色4个方面的能力，题量分布依次为21题、26题、43题和10题，分数占比依次为31%、39%、65%和15%，不难发现，ANCC的认证考试侧重于考察考生的临床管理能力；AANPCB的考点为评估、诊断、计划和评价，题量分布依次为36题、24题、23题和17题，分数占比依次为48%、33%、31%和23%，较为重视考生的评估能力。此外，AANPCB从患者年龄维度分布考试内容，各个生命阶段的知识点题量分布，如胎儿期(3%)、新生儿/婴儿/儿童期(14%)、青少年(18%)、青年(37%)、中年(21%)和老年(7%)。

3.3.3资格再认证 FNP的认证有效期为5年，建议申请者在认证到期日前1年开始准备进行资格再认证，以便有足够的时间获取再认证所需的材料[14]。AANPCB要求申请者必须完成1 000 h的临床专业实践课时和100 h的继续教育学分(其中25 h必须与药理学相关)。此外，再认证申请应提前12周提交，以便在当前认证到期日前审查、处理和签发新证书。

4 我国FNP发展现状及展望

4.1探索适合我国的FNP培养方案 美国FNP的培养最初由少数几个医学院校发起和推广，此后越来越多高校陆续开设了培养项目。美国FNP必须从符合教学质量要求且通过官方认证的培养项目毕业方可参加资格认证考试。早在2011年，我国护理学科即被授予为一级学科，家庭护理专业升级为二级学科，具有一定的可能性。当前我国医疗资源缺乏和人口老龄化国情增加了患者居家护理的需求，家庭护士是居家护理实施过程中不可或缺的人才，开展家庭护理专业具有一定的必要性。此外，庞亚娟等[19]采用田野研究方法对上海市社区家庭护士进行为期5个月的参与式观察，结果发现，家庭护士工作内容缺乏重点且角色胜任力不明确，亟需开展胜任力研究并建立规范的培养和培训机制。因此，建议各大高校和附属医院加快家庭护理人才专业化发展步伐，培养符合一定标准的家庭护理人才。Brant等[20]研究发现，护士缺乏时间学习是发展中国家培养FNP的主要障碍之一。我国可参考美国灵活的教学方式，即线上与线下相结合，全日制与非全日制共同发展的方式培养FNP。此外，Tsay等[21]认为，急危重症护理跨越整个生命周期，培养当前急危重症护理人员成为FNP是一个可行的过渡方案。罗在琼等[22]构建和开展了以综合医院为主导的“家庭护士”服务模式，提高了患者的满意度，提升了医院的社会影响力，解决了居家失能老人的医疗服务需求。该模式中的家庭护士多数由儿科、骨科、糖尿病和伤口造口等专科护士组成。另外，社区护士在承担社区居家护理服务方面具有可及性的优势。因此，现阶段我国可参考西方国家FNP培养项目并结合我国国情，培养社区护士、各大综合医院的专科护士和急危重症护理人员，使其成为有能力为整个生命阶段的个体或家庭提供健康照顾的家庭护理人才。

4.2建立FNP全国统一的认证制度 美国护士专业委员会(American board of nursing specialties，ABNS)将认证定义为“对专业知识、技能和经验的正式认可，通过达到护理专业确定的标准来促进最佳的健康结果”[23]。FNP获得官方资格认证，一方面可向患者和家属证明自己有资格和能力为其提供家庭护理服务，缓解医患矛盾；另一方面，权威的资格认证会增强护士做出临床决策的信心。目前，国内家庭护士并无官方认证注册系统，但已有学者探索了家庭护士应具备的条件，如许玲等[24]构建的“互联网+护理服务”模式，规定从事家庭护理服务的护士应具备以下条件：本院注册护士；具备5年及以上相关专科护理工作经验或取得市级以上专科护士培训证书；具备护师及以上技术职称；经培训考核合格；另有学者[25]探索了“滴滴护士”模式，其中家庭护理团队应具有副高及以上职称或取得省级专科护士证书并经过院内选拔。综上所述，对比美国FNP的初次认证要求，我国家庭护士在考试内容及学历要求等方面尚未形成行业体系。为确保我国家庭护理从业者的培养质量，建议从国家层面制定全国统一的认证制度，明确认证的条件、考试的内容和认证的程序等，用专业化人才促使家庭护理同质化，推动我国家庭护理事业的发展。

4.3建立统一的FNP岗位管理制度 美国FNP发展较为成熟，但预计到2025年美国FNP仍将出现短缺,这可能与FNP工作压力大和工作职责不明确有关[26]。张小玲等[27]调查了家庭医生签约服务中社区护士工作参与度的现状，结果表明，家庭护理服务工作参与度较低，提高护士家庭护理服务的参与度有赖于科学的绩效管理体系。冯黄于飞等[28]调查了188名家庭护理人员的激励因素，结果表明，95.7%的家庭护理人员认为个人收入和福利是最重要的激励因素。因此，我国有必要建立统一的FNP岗位管理制度。建议国家有关管理部门可出台相关手册明确FNP工作职责、薪酬待遇和绩效考核等方面的规定，各大医疗机构再根据自身情况细化管理，如明确FNP工作流程和人事报告制度等，从而促进家庭护理事业的可持续发展。此外，建议国家法律部门建立FNP相关的法律体系，明确FNP的权利与义务，以确保患者得到安全便捷的护理服务，促使家庭护理服务合法化。

5 小结

随着我国人口老龄化进程的加快，医疗资源短缺问题日益明显，既为我国家庭护理人才的培养和扩大带来了机遇，同时也迎来了挑战。FNP能为全生命阶段的个人或家庭提供健康照护，但如何根据我国国情培养家庭护理人才、明确统一的认证制度和岗位管理制度，还需开展进一步研究予以探索，以促使其在居家护理实践中发挥更大的作用。