腹膜假黏液瘤合并卵巢Brenner瘤1例并文献复习

张廷凤，许丽，安亚丽，王晓慧

1兰州大学第一临床医学院，兰州 730000

2兰州大学第一医院妇产科，甘肃省妇科肿瘤重点实验室，兰州 730000

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一种罕见的、生长缓慢的肿瘤，主要由穿孔的阑尾上皮细胞引起，其特征是腹膜内黏液性肿瘤沉积物的逐渐积累[1]。国际腹膜表面肿瘤协作组将PMP分为3类：低级别PMP（low grade PMP，LGPMP）、高级别 PMP（high grade PMP，HG-PMP）和印戒细胞 PMP（signet ring cell PMP，SRC-PMP）[2]。卵巢Brenner瘤也是一种罕见的卵巢上皮性肿瘤，最早由德国病理学家Fritz Brenner于1907年描述并命名，占所有卵巢肿瘤的2%～3%，被认为是通过移行细胞化生，从输卵管上皮和基质中分化而来，分为良性、交界性和恶性[3-4]。卵巢Brenner瘤的临床症状和病理表现复杂多变，影像学多无特异性，术前确诊困难，与其他卵巢囊实性肿瘤鉴别困难，易误诊[5]。因两种肿瘤发病率极低，卵巢Brenner瘤与PMP并存的患者十分少见。本文报道1例兰州大学第一医院妇科收治的PMP合并卵巢Brenner瘤患者的病历资料及诊断结果。

1 病历资料

患者77岁，女性，因腹痛腹胀2个月余就诊于兰州大学第一医院，查体时下腹部扪及约12 cm×10 cm质软肿物，边界不清，轻压痛，妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道畅，宫颈光，萎缩，子宫及双附件触诊不满意。患者已自然绝经20年，绝经后无异常阴道流血流液史。盆腔MRI增强扫描示（图1A）：①子宫前位，体积减小，轮廓光整，宫腔内未见明显异常血流信号；②未见双侧附件；③盆腔内见巨大异常囊实性占位，多发囊壁结节样强化，周围肠管受压；④盆腔诸构成骨的骨质形态及信号未见明显异常。妇科超声示（图1B）：盆腔巨大囊实性包块（约125 mm×99 mm），边界欠清，形态不规则，内可见少量血流信号，双侧附件显示不清。腹部MRI增强扫描示（图2）：腹腔积液，腹膜弥漫性增厚，右侧膈下多发结节，考虑腹膜转移，肝脏形态、大小正常，肝缘清晰、规整，肝裂不宽，肝内信号均匀，未见明显局灶性异常强化信号影，血管走形自然，胆囊形态及大小正常，壁不厚；脾胰肾未见明显异常。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎（C1），胃窦隆起性病变黏膜下来源？胃体、窦交界处隆起性病变外压性？十二指肠球部炎症。电子肠镜示：结肠息肉，内痔。肿瘤标志物：糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）＞1000 U/ml，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）65.2 ng/ml，糖类抗原 724（carbohydrate antigen 724，CA724）100.0 U/ml，糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）168.0 U/ml。

图1 腹膜假黏液瘤合并卵巢Brenner瘤患者的盆腔增强MRI和超声

图2 腹膜假黏液瘤合并卵巢Brenner瘤患者的腹部增强MRI

初步诊断：①卵巢肿瘤？②腹腔积液；③慢性萎缩性胃炎；④结肠息肉；⑤内痔。为进一步明确肿块性质，行盆腔穿刺活检，病理检查结果结合临床及形态学，考虑黏液性肿瘤，目前未找到明确的恶性成分，穿刺组织局限，不代表病变全貌。排除手术禁忌证后行剖腹探查术，术中见：盆腹腔大量淡黄色胶冻样黏液，盆腹腔广泛粘连，肠管粘连，子宫萎缩，表面可见果冻样组织，附着大量胶冻样黏液，与膀胱、肠管粘连，活动度差，右侧附件形态失常，可见一大小8 cm×7 cm菜花样组织，质地糟脆，与道格拉斯窝粘连，与周围组织粘连，阑尾形态失常，顶端可见一大小约4 cm×3 cm菜花样组织，质地糟脆，大网膜呈饼状，可见大量黏液及菜花样组织，肠系膜、盆壁、腹壁、肝、膈肌表面均可见大小不等的菜花样组织。遂行开腹探查术+卵巢癌细胞减灭术（全子宫切除术+双侧附件切除术+阑尾切除术+盆腹腔肿物切除术+大网膜切除术）+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+腹腔引流术+化学药物特殊治疗。术毕，100 mg奈达铂配入1000 ml生理盐水中进行腹腔灌洗。

2 病理诊断

2.1 术中冰冻病理

肠系膜赘生物：考虑转移性黏液腺癌。阑尾：阑尾高级别黏液性肿瘤伴PMP形成。右卵巢：卵巢系膜见黏液性肿瘤，与阑尾肿瘤形态相似，待免疫组化明确肿瘤来源。

2.2 术后病理检查

①右侧卵巢形态学及免疫组化支持PMP；右侧输卵管形态学支持PMP；左宫旁未见肿瘤组织；右宫旁可见肿瘤组织。②子宫内膜呈萎缩性改变。③宫颈形态学支持慢性炎症伴那氏囊肿形成。④左侧卵巢形态学及免疫组化支持Brenner瘤（图3A）；左侧输卵管可见肿瘤组织。⑤肠系膜赘生物可见肿瘤组织。⑥阑尾形态学支持PMP（图3B）。⑦大网膜可见肿瘤组织，黏膜腺上皮异型增生，呈不规则腺管状、乳头状排列，浸润性生长，肿瘤细胞间可见大片黏液。

图3 术后病理检查结果[苏木素-伊红（hematoxylin and eosin，HE）染色，×200]

2.3 免疫组化染色

右侧卵巢组织：CK7（-），CK20（2+），绒毛蛋白（villin）（2+），尾型同源盒 2（caudal type homeobox 2，CDX2）（2+），CEA（2+），Ki-67（50%），p53（-），肾母细胞瘤蛋白1（Wilms tumor protein，WT1）（-），配对盒基因 8（paired box 8，PAX8）（-），雌激素受体（estrogen receptor，ER）（-）。左侧卵巢组织：CK5/6（2+），p63（2+），GATA 结合蛋白 3（GATA binding protein 3，GATA3）（2+），CK7（2+），CK20（-），Ki-67（＜5%），p53（-）。

3 最终诊断

PMP，卵巢Brenner瘤，腹腔积液，慢性萎缩性胃炎，结肠息肉，内痔，宫颈纳氏囊肿。

4 讨论

4.1 PMP和卵巢Brenner瘤的临床表现

PMP多无典型的临床特征，部分患者可表现为食欲不振、腹胀等消化道相关症状，部分患者表现为腹部包块或腹腔积液，由于腹腔内肿瘤负担增加，导致腹部受压，引起膈肌上抬，影响患者进食，长期会形成慢性消耗性疾病、恶病质等，是最终导致患者死亡的主要原因。本文中的患者消化道症状明显，伴有腹部包块，消瘦。

卵巢Brenner瘤与一般卵巢相关肿瘤的临床表现相同，无特异性，患者可有因腹腔积液或肿块引起的压迫症状，如下腹胀、腹痛，可有不规则阴道出血、月经紊乱等症状，或无自觉症状，因卵巢Brenner瘤大部分为良性，故多无自觉症状，可因其他原因于手术探查时偶然发现，可发生于任何年龄。

4.2 PMP和卵巢Brenner瘤的影像学特点

PMP的CT表现：诊断标准为肝脾边缘呈扇形，腹腔积液分隔或密度略高于水，以及可能引起肠袢外部压力的低密度腹膜植入物[6]。超声及MRI无特异性。

卵巢Brenner瘤的超声表现：卵巢实性或囊实性包块，伴多形性钙化，后方伴扇形声影，提示包块为Brenner瘤的可能性很大[7]。彩色多普勒血流显像对于区分良性、交界性卵巢Brenner瘤具有一定的参考意义。

卵巢Brenner瘤的CT/MRI表现：目前关于CT或MRI诊断卵巢Brenner瘤多数为个案报道，尚缺乏特定的诊断标准。杨青等[8]通过分析7例卵巢Brenner瘤患者的影像学表现，发现CT表现中的不定型钙化及病灶周围增粗迂曲的血管具有诊断价值。MRI表现亦具有一定的参考价值，可更为清晰地显示病灶有无囊变、出血、坏死、脂肪成分等，但缺乏特异性影像学征象。本文中的患者影像学方面无特殊性。

4.3 肿瘤标志物

评估肿瘤良恶性往往需要参考血清肿瘤标志物，血清肿瘤标志物的异常升高常常提示肿瘤恶性可能性大，通过对其动态监测可以评价肿瘤的治疗效果及患者的预后情况。有研究者研究了PMP的肿瘤标志物，通过检测腹腔积液及血清CEA、CA19-9和CA125水平，发现对PMP诊断价值最大的是腹腔积液CEA/血清CEA，其对于区别髙、低级别的PMP具有一定的借鉴价值[9]。目前的研究除某些激素相关指标外，尚未发现卵巢Brenner瘤的特异性肿瘤标志物[10]。本文中的患者CA19-9、CEA、CA724、CA125水平均升高。

4.4 病理检查

镜检：根据腹膜疾病的组织学特征及其临床预后可对PMP进行分类，根据有无上皮细胞分为无细胞PMP、低级别PMP、高级别PMP和带有印戒细胞的高级别PMP，黏液性阑尾肿瘤是导致PMP的主要原因[11]。

免疫表型：卵巢Brenner瘤中一般CK7、p63、GATA3均为阳性，CK20、PAX8、WT1均为阴性，黏液上皮化生区CK20为阳性[12]。本文中的患者免疫表型与以往文献报道基本一致，因同时合并PMP，右侧卵巢组织中CK20呈阳性。

4.5 治疗方法

目前细胞减灭术和腹腔热灌注化疗是PMP的标准治疗方法，也是腹膜播散型卵巢癌的治疗方式，患者的5年和10年生存率分别为87.4%和70.3%[13]，但其仅有一半的治愈率，在病灶无法切除和复发的患者中，治疗比较困难，此类患者对全身化疗的敏感性有限。有学者发现，抑制血管生成在PMP治疗中起着举足轻重的作用，表明抗血管生成药物可能对这类患者的治疗有效，但其对PMP的抗血管生成治疗的临床经验有限，结果尚需大批的临床试验验证[14]。

手术是目前卵巢恶性Brenner瘤的主要治疗方法，早期患者行卵巢癌全面分期手术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。铂类联合紫杉醇方案的术后化疗在卵巢恶性Brenner瘤中显示出了一定的生存优势，大多数患者对化疗相对敏感，但肿瘤复发率较高。肿瘤局限于卵巢的Brenner瘤患者预后较好，合并其他脏器的患者预后差，以保守治疗为主。80%的卵巢恶性Brenner瘤诊断时处于卵巢癌Ⅰ期，预后较好，5年生存率达88%[15]。本文中的患者伴有广泛腹膜受累，按照PMP和卵巢恶性Brenner瘤的标准治疗方法行细胞减灭术和腹腔热灌注化疗，术后患者食欲较前明显恢复，腹胀较前明显好转，出院后未定期来院进一步治疗，失访。

综上所述，PMP、卵巢Brenner瘤的发病率极低，临床表现不典型，往往需要依据术后病理检查才能确诊，但与其他恶性肿瘤相比预后较好。然而相关病例较少，若要提高临床诊断率及治愈率尚需更多经验。本文对该病例进行了报道和分析，以期更多的临床医师能够更加深入地了解PMP和卵巢Brenner瘤，提高诊治能力，改善患者预后。