炎性标志物与肺腺癌表皮生长因子受体突变及病理亚型的关系

徐乐乐，许哲源，张利斌，汪洋，王含，刘俊，陈云，彭浩#

1昆明理工大学医学院，昆明 650000

2云南省第一人民医院胸外科，昆明 650200

肺癌是世界上最为频发的恶性肿瘤之一，也是肿瘤相关死亡的首要原因[1]。非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理类型，其发病率在肺癌中约为85%[2]。目前肺腺癌已超越肺鳞状细胞癌成为NSCLC中最主要的病理亚型，其发病率在NSCLC中约为40%，且呈逐年上升趋势[3]。研究显示，亚洲肺癌中40%～50%存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变[4]。中国研究者对中国肺癌相关驱动基因改变的研究结果显示，EGFR突变率约为41%，其中肺腺癌EGFR总突变率高达52.4%，远高于其他驱动基因改变[5-6]。随着靶向治疗的引入，EGFR阳性的肺腺癌患者接受靶向治疗后的总生存期（31.4个月）相较于传统化疗（18.4个月）明显延长（HR=0.64，95%CI：0.44～0.94）[7]。然而，由于诸多原因如检测费用昂贵、检测技术限制以及组织标本不足等因素，导致部分患者无法明确基因突变状态，从而失去靶向治疗机会。肿瘤相关炎性细胞在肿瘤发生发展、细胞增殖、转移和血管生成等方面具有极其重要的调控作用[8]。同时肿瘤也会刺激炎性细胞浸润，加速其恶化，进一步引发更广泛的炎症反应[9]。在以往研究中，患者的某些特征如非吸烟、腺癌是评估EGFR阳性的良好预测指标[10]。本研究旨在探讨肺腺癌中血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及淋巴细胞与单核细胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）与EGFR突变的关系，为临床预测EGFR突变提供一定的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2020年12月于云南省第一人民医院胸外科确诊为肺腺癌且术后进行EGFR基因突变情况检测的患者。纳入标准：①经组织病理学检查证实为肺腺癌；②具备完整的术前1周血液检查数据；③临床资料完整且行EGFR基因检测。排除标准：①术前接受化疗、放疗；②合并其他原发性恶性肿瘤；③有严重高血压、糖尿病、肝肾疾病；④术前有感染性疾病、骨髓造血系统和自身免疫性疾病；⑤术前2周内使用过糖皮质激素、粒细胞集落刺激因子等影响造血的药物。根据纳入、排除标准，共纳入109例肺腺癌患者，基因检测结果分为EGFR突变型56例与EGFR野生型53例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集

所有患者均已评估术前1周晨间空腹状态下的全血细胞计数（血小板、中性粒细胞和淋巴细胞计数等），并计算NLR、PLR、LMR值。收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、病理亚型及NLR、PLR和LMR数据。根据2015年世界卫生组织（WHO）发布的肺癌组织分型建议[11]，将肺腺癌患者的病理亚型分为原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。收集所有患者EGFR基因突变检测结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用Bonferroni法；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用二元Logistic风险比例回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EGFR突变型与野生型肺腺癌患者临床特征的比较

EGFR突变型肺腺癌患者中女性、年龄≥65岁、无吸烟史及IAC比例均高于EGFR野生型患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。EGFR突变型肺腺癌患者NLR明显低于EGFR野生型患者，LMR明显高于EGFR野生型患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 EGFR突变型与野生型肺腺癌患者临床特征的比较

2.2 肺腺癌EGFR突变影响因素的多因素分析

将性别、年龄、吸烟史、病理亚型、NLR、LMR作为自变量，EGFR突变情况（野生型=0，突变型=1）作为因变量代入Logistic回归方程，结果显示，年龄≥65岁、无吸烟史、病理亚型为IAC、低NLR均为肺腺癌EGFR突变的危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 肺腺癌EGFR突变影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 不同病理亚型肺腺癌患者NLR、PLR及LMR的比较

不同病理亚型EGFR突变肺腺癌患者LMR比较，差异有统计学意义（F=4.071，P=0.023）。进一步采用Bonferroni法进行两两比较结果显示，AIS患者的LMR水平与MIA及IAC患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MIA与IAC患者LMR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 不同病理亚型EGFR突变肺腺癌患者NLR、PLR及LMR的比较（±s）

表3 不同病理亚型EGFR突变肺腺癌患者NLR、PLR及LMR的比较（±s）

注：*与AIS比较，P＜0.05

病理亚型AIS（n=3）MIA（n=10）IAC（n=43）F值P值1.44±0.33 1.45±0.30 1.47±0.38 0.016 0.985 124.12±50.69 132.27±40.32 116.22±35.71 0.780 0.463 9.62±3.52 6.17±1.38*6.58±1.87*4.071 0.023 NLR PLR LMR

3 讨论

肿瘤的遗传特性与肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）是影响肿瘤发生发展的重要因素，TME主要由肿瘤细胞、炎性细胞和基质细胞等组成[12]，其中炎性细胞、免疫细胞与肿瘤细胞之间复杂的交互作用，使机体在炎症反应过程中，逐渐形成有利于肿瘤血管生成及免疫逃逸的TME，从而促使肿瘤进一步发生和发展。炎性细胞可通过促进肿瘤细胞增殖、血管生成和DNA损伤来诱导肿瘤生长和转移[13-14]。中性粒细胞可以通过合成、分泌相关的蛋白酶、炎性细胞因子等以促进肿瘤细胞生长、侵袭和转移[15]。血小板通过分泌刺激肿瘤细胞增殖并黏附于其他细胞的细胞因子来参与肿瘤的发展[16]。淋巴细胞则通过分泌细胞因子杀死或诱导肿瘤细胞凋亡，研究表明，淋巴细胞减少往往提示预后不良[17]。NLR、PLR及LMR根据炎性细胞的组合来评估炎症反应，是反映躯体炎症状态的综合指标。

在本研究中，肺腺癌患者EGFR在女性、无吸烟史人群中突变率更高，差异均有统计学意义，这一结论与国内外多数研究结果相符[18-19]，表明EGFR在女性、无吸烟史患者中的突变率普遍较高。本研究中，年龄≥65岁的患者EGFR突变率高于＜65岁患者，差异有统计学意义（P＜0.05），这与Liu等[20]研究结果一致。本组不同病理亚型肺腺癌患者的EGFR突变状态比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中以IAC的EGFR突变率最高，这与文献[21]报道一致。研究显示，LMR、PLR是结直肠癌、乳腺癌、胸腺上皮性肿瘤、胆管癌和卵巢癌的预后因素[22]，高NLR、PLR或低LMR与晚期NSCLC预后不良相关[23]。而Sakai等[24]的研究结果表明，NLR不能作为肺腺癌患者经根治性切除术后判断其预后的指标。至今这些炎症标志物在NSCLC预后中的意义尚不清楚，且关于炎症指标在评估NSCLC患者EGFR突变状态临床预测方面的研究甚少，相关结果尚无确切定论。Jin等[25]研究表明，EGFR突变型与野生型NSCLC患者的外周血炎性指标存在差异，EGFR突变型患者NLR低于野生型患者。徐朝娜等[26]研究发现，相较于EGFR野生型的NSCLC肺癌患者，EGFR突变型患者的LMR更高、NLR相对较低。本研究结果显示，EGFR突变型肺腺癌患者中LMR高于野生型，NLR低于野生型，差异均有统计学意义，与相关研究结果基本一致，提示NLR、LMR与肺腺癌EGFR突变状态密切相关，具备一定的临床预测价值。

国内外目前关于炎症指标与肺腺癌亚型之间关系的研究鲜有报道，Teramukai等[27]研究表明，肿瘤相关中性粒细胞与肺腺癌的高侵袭性组织学亚型相关。张倩倩等[28]则发现肿瘤相关巨噬细胞与肺腺癌的侵袭能力及恶性程度呈正相关，其表达程度越高，肿瘤的侵袭性越强。本研究中，针对NLR、PLR和LMR在EGFR突变型肺腺癌患者不同病理亚型之间的差异分析结果显示，相较于AIS，LMR在MIA和IAC中水平更低，而MIA与IAC之间LMR值无明显差异。由此推测，肿瘤侵袭程度的升高，与TME中相关炎性细胞浸润程度的改变有关，肿瘤相关炎性细胞浸润所致TME中蛋白酶及炎性因子的改变，增加了肿瘤细胞增殖和转移的能力，为此能否通过外周血相关炎症指标的水平预测肺腺癌患者的病理亚型，还需要大量相关研究加以验证。本研究为回顾性研究，结果与既往相关研究的结果并非完全一致，考虑主要原因在于：①患者的临床资料皆以回顾性的方式进行，导致选择偏倚的可能性大；②本研究样本量偏少，因此不能排除统计学Ⅱ类错误的发生。为此，后续需要进行更大样本量的临床研究，进一步探讨炎症指标对EGFR突变状态的临床预测意义。

本研究的创新性在于探究了PLR、NLR及LMR在EGFR突变型肺腺癌患者不同病理亚型之间的关系。综上所述，肺腺癌患者EGFR突变在女性、高龄、无吸烟史、IAC中更为常见；NLR、LMR在区分肺腺癌患者EGFR突变状态方面具有一定的参考价值，在肺腺癌病理亚型的判断上亦有一定的参考意义。目前关于外周血炎症指标与EGFR突变之间关系的研究有限，其对临床的参考价值也颇受争议，但是国内外学者在炎症与肿瘤的关系研究中已经揭示了肿瘤相关炎性细胞的浸润以及转录因子的调控与肿瘤的发生发展之间存在复杂的关系。为此，该领域尚需进一步更深层次的研究来探讨基因突变状态与炎症指标之间的关系，以期为临床上无法通过基因检测获取EGFR突变状态的中晚期肺腺癌患者，能否根据其外周血NLR、LMR水平及临床特征有选择性地进行靶向治疗提供一定的理论依据，这将有利于这类患者后续的个体化治疗及预后。