管状腺癌伴有黏液腺癌分化结直肠癌临床病理与免疫组织化学特征

朱燕燕， 蒋 艳， 杨小苗， 申成香， 怀建国

芜湖市第一人民医院 病理科，安徽 芜湖241000

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)为常见的消化系统恶性肿瘤之一，全球每年约有140 万CRC 新发病例[1]。 CRC 位居我国恶性肿瘤发病率第3 位，病死率第5 位[2]。 目前认为CRC 的发病机制主要有两种途径[3-5]:以癌基因和抑癌基因为代表的染色体不稳定性途径；错配修复蛋白(mismatch repair protein，MMRP)失活引起的DNA 错配修复功能异常，复制出现错误并且不断积累，进而导致微卫星不稳定性(microsatellite instability，MSI)途径。 约15% CRC 与MSI 途径相关。 管状腺癌为CRC 中常见的组织学类型，而黏液腺癌为CRC 中一种特殊的组织学类型，亚洲发病率较低。 黏液腺癌细胞外黏液形成大的黏液湖，其中混有肿瘤细胞，黏液可以水解癌细胞周围的蛋白多糖与胶原纤维，破坏基膜屏障结构，黏液具有很强的游走性和转移性，有利于癌细胞的浸润和转移[6]。 通常把管状腺癌中伴有黏液腺癌成分，但黏液量＜50%的CRC 称为管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC[7]。 本研究旨在探讨管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 临床病理及免疫组织化学特征。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取芜湖市第一人民医院自2018 年1 月至2022 年6 月收治的181 例CRC 患者为研究对象。 纳入标准:术前均未行放、化疗及其他治疗；均进行手术切除。 排除标准:原位癌者；复发性及转移性CRC 者。 根据不同病理类型将其分为管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组(n ＝33)、黏液腺癌组(n ＝17)、管状腺癌组(n ＝131)。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 所有患者的标本均经10%中性福尔马林溶液固定，石蜡包埋切片。 以3 ~4 μm 连续切片，进行HE 染色。 切片、烤片、脱蜡、水化后PBS冲洗。 过氧化物酶阻断剂去除内源性过氧化物酶活性后，加入一抗，MLH1(鼠单抗ESO5)、MSH2(鼠单抗MX061)、MSH6(鼠单抗MX056)、PMS2(兔单抗EP51)、P53(鼠单抗MX008)，DAB 显色。 后用苏木精复染、脱水、透明及封片。 所有抗体、试剂盒和显色剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。 所有免疫组织化学染色切片均设阳性对照及阴性对照。

1.3 观察指标 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 均定位于细胞核，呈黄色或棕黄色颗粒为阳性表达，所有肿瘤细胞核全部不着色判定为表达缺失。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 蛋白中任意1 种缺失即可判定为MSI。 P53 为细胞核呈黄色或者棕黄色颗粒，按阳性细胞所占比例分为:0 分，占比≤10%；1 分，11% ~25%；2 分，26% ~50%；3 分，占比＞50%。 分数≤1 分为阴性，分数＞1 分为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组与管状腺癌组临床病理特征比较 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组患者肿瘤最大径≥4.5 cm、发生在右半结肠比例均高于管状腺癌组，P53 阳性表达比例低于管状腺癌组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。两组患者年龄、性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、脉管侵犯及MMRP 缺失比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 见表1。

表1 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组与管状腺癌组临床病理特征比较/例(百分率/%)

2.2 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组与黏液腺癌组临床病理特征比较 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组与黏液腺癌组患者年龄、性别、肿瘤最大径、发生部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、脉管侵犯、P53 表达及MMRP 缺失比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 见表2。

2.3 管状腺癌组与黏液腺癌组临床病理特征比较 黏液腺癌组患者肿瘤最大径≥4.5 cm、发生在右半肠、肿瘤浸润深度为T3＋T4比例高于管状腺癌组，P53 阳性表达比例低于管状腺癌组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 两组患者年龄、性别、淋巴结转移、脉管侵犯及MMRP 缺失方面比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 见表3。

表2 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组与黏液腺癌组临床病理特征比较/例(百分率/%)

表3 管状腺癌组与黏液腺癌组临床病理特征比较/例(百分率/%)

2.4 3 组患者复发/转移发生率比较 共158 例CRC 患者完成随访。 其中，管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 27 例，黏液腺癌14 例，管状腺癌117 例。管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 患者出现肝内转移4 例。 黏液腺癌患者出现肝内转移1 例，复发1 例。管状腺癌患者出现复发3 例，肝内转移4 例，卵巢转移1 例，小肠转移1 例。 管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC、黏液腺癌、管状腺癌患者复发/转移发生率分别为14.81% (4/27)、14.29% (2/14)、7.70%(9/117)，两两比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

多项研究表明，与管状腺癌相比，黏液腺癌发病年龄较小，好发于右半结肠，肿瘤体积更大，T 分期与淋巴结转移比例均较高，肿瘤分化较差，P53 突变率低，化疗效果较差[7-9]。 实际工作中，有相当一部分比例CRC 患者的组织学类型介于管状腺癌与黏液腺癌之间，即管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC。

有研究显示，黏液腺癌多发于右半结肠[10-11]。Wang 等[12]对1 083 例结直肠黏液腺癌患者进行了黏液含量比例的测定研究，分析得出黏液含量比例与肿瘤直径、肿瘤位置相关，其中右半结肠肿瘤直径越大，黏液含量越高。 Gonzalez 等[13]研究发现，管状腺癌与黏液腺癌分子特征差别较大，但这种独特的分子特征与黏液成分含量多少无关。 本研究结果显示，管状腺癌组P53 阳性表达比例高于黏液腺癌组、管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)；管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组与黏液腺癌组患者P53 阳性表达比例比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。 这说明，P53 表达情况与黏液含量无关。 本研究结果显示，管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 组、黏液腺癌组、管状腺癌组 MMRP 缺失率分别为12.12%、17.65%、9.16%。 这表明，黏液腺癌患者中MMRP缺失率最高，与一项meta 分析结论中黏液腺癌患者中出现MSI 比例更高相一致[14]。 张前等[15]研究发现，黏液腺癌中MMRP 表达缺失主要以MLH1 与PMS2 共同缺失为主。 在MMRP 表达方面，管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 更接近于黏液腺癌。Mehat 等[16]研究认为，具有黏液成分的CRC 与常规CRC 相比，预后无显著差异。 本研究不足之处在于纳入的管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 患者较少，对临床远期疗效的研究证据不足，仍需进行深入研究。

综上所述，管状腺癌伴有黏液腺癌分化CRC与黏液腺癌均好发于右半结肠，肿瘤较大，P53 突变率较低，以上特征均与是否含有黏液相关，与黏液量是否＞50%无关。