ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS 对TBSRTCⅢ类甲状腺结节良恶性风险评估价值对比研究

张竞亓，张杰（.天津市和平区妇产科医院；.天津医科大学总医院，天津30004）

近年来，随着社会对健康体检的高度关注，甲状腺结节的检出率有明显上升的趋势［1］，同时甲状腺癌是所有癌种中二级预防做得最好的肿瘤类型［2］。超声检查是目前评估甲状腺结节的首选方法，细针抽吸活检（FNAB）是现阶段术前评估甲状腺结节性质最准确的方法［3］。按照甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC）标准，穿刺细胞学诊断结果分为6 类［4］：Ⅰ类：标本无法诊断或不满意；Ⅱ类：良性病变；Ⅲ类：意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：明确恶性肿瘤。 尽管FNAB 是现阶段术前评估甲状腺结节性质最准确的方法，但由于自身局限性，有20%～30%结节在取材满意的情况下依旧无法准确定性［5］，临床中不必要的甲状腺切除及恶性结节的漏诊仍值得高度关注。 ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS 两种分级方法应用广泛，本研究旨在探讨二者对TBSRTC Ⅲ类甲状腺结节的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性分析，收集2018 年1 月1 日至2020 年7 月30 日在天津医科大学总医院普外科行甲状腺细针抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）和行手术切除的219 例甲状腺结节（214 例患者）临床资料。其中男65 例、女149 例；年龄16～84（47.02±13.33）岁。 数据纳入标准：（1）甲状腺超声图像资料齐全；（2）接受FNAB 且检查结果均为TBSRTC Ⅲ；（3）接受手术治疗且有详细术后组织学病理资料。 弹性成像和超声造影结果均不纳入分析。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 应用超声诊断仪(型号: LogiqE8)，常规二维超声采用9L4 线阵探头，频率7.0～9.0 MHz。患者在检查过程中取仰卧位，充分暴露颈部，嘱患者平静呼吸，超声医师按照统一检查规范对目标结节进行扫查，同时将图像保存在超声工作站中。回顾性分析经过组织病理学证实的219 个甲状腺结节超声图像，分别采用两种不同分级诊断标准对结节进行记录和评估，并确定每种方法区分良恶性最佳界限值。

1.2.2 2017 版ACR TI-RADS 分级［6］超声恶性风险分级：TR1（0 分），良性；TR2（1 分～2 分），不怀疑恶性；TR3（3 分），低度可疑恶性；TR4（4 分～6 分），中度可疑恶性；TR5（≥7 分），高度可疑恶性。 评分标准如下：（1）甲状腺结节的成分。 囊性、海绵状记0 分，混合性记1 分，实性或几乎完全实记2 分。（2）回声。无回声、高或等回声均为记0 分，低回声记2 分，极低回声记3 分。 （3）形状。 纵横比＜1 记0 分，纵横比≥1 记3 分。（4）边缘。光滑或不清晰 记0 分，分叶状或不规则记2 分，向甲状腺外扩张或侵袭被膜记3 分。（5）强回声。 无强回声或伴大彗尾征记0 分，大片钙化记1 分，边缘或环状钙化记2 分，点状高回声记3 分。 所有分数相加得出结节总分。

1.2.3 Kwak TI-RADS 分级［7］诊断根据以下五项超声恶性征象：（1）低或极低回声；（2）实性；（3）细小分叶或针状不规则边缘；（4）微小钙化；（5）纵横径比≥1。将结节分为2 类、3 类、4a 类（具有1 项恶性征象）、4b 类（具有2 项恶性征象）、4c 类（具有3～4 项恶性征象）及5 类（具有5 项恶性征象）。由两名及以上超声医师对有争议的甲状腺结节进行讨论并得出最终结果。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计量资料采用±s 表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果分析 本研究纳入的219 个结节中，良性结节28 个（结节性甲状腺肿17 个、滤泡性腺瘤4 个、桥本氏甲状腺炎6 个、甲状旁腺腺瘤1 个），恶性结节191 个（甲状腺乳头状癌189 个、髓样癌1 个、滤泡癌1 个）。 ACR TI-RADS 分级诊断TR2 类结节6 个、TR4 类结节38 个、TR5 类结节175 个。 Kwak TI-RADS 分级诊断3 类结节3 个、4a 类结节7 个、4b 类结节21 个、4c 类结节137 个、5 类结节51 个。2.2 ACR TI-RADS 分级与Kwak TI-RADS 分级诊断效率比较 ACR TI-RADS 分级与Kwak TI-RAD S 分级ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.764［95%CI（0.666，0.861）］及0.786［95%CI（0.694，0.879）］（图1），对判断甲状腺结节风险性，差异有统计学意义（P＜0.05）；诊断TBSRTC Ⅲ类甲状腺良恶性结节最佳界限值分别为6.5 和3.5。本研究中将ACR TI-RADS 分级≥TR5 及Kwak TI-RADS 4c 类及以上结节定义为恶性结节。 两种TI-RADS 分级标准与术后组织学病理结果对照见表1、图2；二者诊断效能对照见表2。

图1 ACR TI-RADS 分级与Kwak TI-RADS 分级诊断甲状腺恶性结节的ROC 曲线图

图2、3 甲状腺超声声像图

表1 两种TI-RADS 分级与术后组织病理结果对照

表2 ACR TI-RADS 分级与Kwak TI-RADS 分级诊断效能对照（%）

在219 个手术切除的TBSRTC Ⅲ类结节中最大径线≥1 cm 的结节共95 个，＜1 cm 结节124 个。不同大小结节间两种TI-RADS 分级标准诊断效果对照见表3。两种方法诊断≥1 cm 结节的AUC 均＞0.8，且对于≥1 cm 结节的诊断效果明显优于＜1 cm 的结节。

表3 不同大小结节间两种TI-RADS 分级诊断效果对照

3 讨论

FNAB 作为目前术前鉴别甲状腺结节良恶性性价比最高的方法之一，已然得到了临床广泛的接受和认可，但是TBSRTC Ⅲ类细胞穿刺结果对接下来的临床处理缺乏一定的指导作用，如果全部再次行FNAB，则会造成过度医疗。 在过往研究中［8］也有学者认为超声检查有助于TBSRTC Ⅲ类结节的良恶性鉴别诊断。 因此，在临床诊断中选用一种合适的TI-RADS 分级标准对于规范甲状腺结节的临床诊断十分重要。

ACR TI-RADS 通过对结节的强回声、边缘边界、形态、回声水平及内部成分等方面进行评分，累加得到总分后分为5 类；本研究利用ACR TI-RADS 分级观察219 例结节的超声评分，明确诊断效能，ACR TI-RADS 分级每类结节的实际恶性率为TR2（17%）、TR4（71%）、TR5（93%），呈上升趋势，TR4 及以上结节恶性率明显升高。 Kwak TI-RADS 将实性结节、低回声或极低回声、不规则边界或微小分叶、微钙化、纵横比＞1 这5 项超声征象作为恶性特征，将甲状腺结节分为5 类。ACR TI-RADS 分级标准的数学模型较复杂，实际应用于每个结节较困难。本研究中Kwak TI-RADS 分级每类结节的实际恶性率为3 类（0%）、4a 类（57%）、4b 类（67%）、4c 类（90%）、5 类（98%），二者诊断效能中Kwak TI-RADS≥4c 类的敏感性、准确性、阴性预测值均高于ACR TI-RADS≥TR5。 有研究［9］表明TI-RADS 分类系统对不同直径甲状腺结节的诊断价值不同。本研究中两种TI-RADS分级标准对于长径≥1 cm 的TBSRTC Ⅲ类结节诊断效果优于长径＜1 cm 的结节，实际工作中尽量避免不必要的有创性操作和过度随诊，可根据结节大小及TI-RADS 分级得出的定期随访、积极监控或评估手术。 见表4。

表4 对TBSRTC Ⅲ类结节处理建议

本研究对TBSRTC Ⅲ类结节进行回顾性分析，因结节均为超声检查发现有可疑征象后进行FNAB，所以甲状腺结节恶性率较高，数据存在选择偏倚。医学科学的容错率极低，希望在今后研究过程中能够得到多中心参与，进行更大样本量的研究，收获更准确、更严谨的数据。

综上所述，两种TI-RADS 分级标准对甲状腺结节良恶性的诊断均有较好的指导作用。 为了更贴近中国国情，近年来大量研究者认为实际操作复杂耗时的分类系统即便有较高的准确性，依旧无法真正应用到临床日常工作。 所以在平衡分类准确性和易用性的前提下，Kwak TI-RADS 分级标准较简易，可重复性高，更适用于临床。