布托啡诺联合左布比卡因硬膜外腔自控分娩镇痛对产程及分娩结局的影响分析

伍冠，许树旗（阳春市妇幼保健院妇产科，广东 阳春 529600）

分娩属于一项生理过程，但由于胎儿即将娩出时，产妇会阴、 外阴部肌肉被动扩张会引发烧灼感以及剧烈疼痛，此类反应不但会严重影响产妇身心健康，而且可能会引起多种产后并发症， 同时影响胎儿的健康和生命安全。因此，有效的镇痛方式有利于产妇和新生儿的身体健康和生命安全。 硬膜外自控镇痛属于临床常用的分娩疼痛管理手段，不会影响产妇宫缩和运动，因此在临床上有较高利用率。在镇痛药物选择上，左布比卡因作为硬膜外自控镇痛常用药物，其虽能够通过增加局部电神经刺激阈值来达到神经刺激组织效果，但或对心血管系统产生刺激。不仅如此，左布比卡因药效起效时间较长、存在药物不良反应偏多以及对产妇存在影响的缺点，并非是最佳用药选择。 研究指出［1］，于硬膜外自控镇痛过程中应用布托啡诺进行镇痛，可在不影响心血管功能的同时提高机体阻滞平面，且该药可有效降低呼吸抑制和成瘾率，具有一定镇静作用，不会引发产妇紧张情绪，有利于产妇心理健康，有助于顺利分娩和产后恢复。 为进一步研究布托啡诺联合左布比卡因硬膜外腔自控分娩镇痛对产妇产程、分娩结局的影响，本文选择2020 年2 月至2021 年3 月本院待产的孕妇94 例进行分组讨论，分别施以自然分娩以及布托啡诺+左布比卡因镇痛。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年2 月至2021 年3 月本院待产的孕妇94 例，以自愿原则将其分为对照组和观察组各47 例。 对照组产妇年龄23～38 （30.65±3.66）岁；孕周36～40（37.82±0.26）周；体重51～75（61.23±5.32）kg；体质量指数（Body Mass Index，BMI）24～28（26.58±0.15）kg/m2。 观察组产妇年龄24～39（30.76±3.49）岁；孕周36～41（37.50±0.14）周；体重50～76（60.87±5.29）kg；体质量指数（Body Mass Index，BMI）23～28（26.47±0.23）kg/m2。 两组产妇年龄、孕周、体重、体质量指数等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 此研究经我院医学伦理委员审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）两组产妇均为初产妇，单胎妊娠；（2）经产科医师检查，确认具备阴道分娩条件，无各类产科合并症；（3）符合美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级标准［2］；（4）产妇及其家属均对本次研究知情，并自愿参与，签署知情同意书。 排除标准：（1）产科病理妊娠、有剖宫产指征、镇痛药物成瘾患者；（2）酞胺类局部麻醉药物过敏史、硬膜外麻醉禁忌证者；（3）已使用缩宫素或米索前列醇引产；（4）已使用地西泮或盐酸呢替旋等镇静药。

1.3 方法 对两组产妇均进行生命体征监测，实时监测产妇血氧饱和度、心率等生命体征，密切监测胎儿胎心实际情况。

1.3.1 对照组 采取自然分娩，分娩过程中不给予镇痛药物，分娩过程中密切关注产妇和各项生命体征。

1.3.2 观察组 应用布托啡诺联合左布比卡因硬膜外腔自控分娩镇痛。于产妇宫口开至2～3 cm 时开放静脉通路，实时监测生命体征。 具体镇痛方式如下：产妇取左侧卧位，双膝屈向胸部，对麻醉部位进行常规消毒，行L2～3硬膜外穿刺，穿刺成功后，头端置管3 cm，留管4 cm，将浓度为1%的利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20059049）注入，剂量为3 ml，观察5 min，产妇如无异常反应，则可开始硬膜外麻醉。 硬膜外麻醉过程：泵液为布托啡诺（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020454）5 mg+左布比卡因125 mg 加入生理盐水100 ml 中。 首次负荷量为5 ml，观察产妇疼痛情况和反馈，此后持续硬膜外注入2 ml/h，自控量为0.5 ml/次，锁定时间为15 min。 通过体表针刺法对神经阻滞平面进行测定，以产妇痛觉消失为准。 将麻醉阻滞平面于T10以下水平。分娩过程中，在产妇宫口开至4～5 cm 时，将床头抬高30℃，开至9～10 cm 时，抬高到40℃。 持续48 h 后拔除镇痛泵以及硬膜外导管。

1.4 临床观察指标 （1）记录两组产妇的宫口开全时间，第二产程时间；（2）产后出血量、新生儿阿氏评分。记录并对比两组产妇产后出血量，并根据新生儿阿氏评分（Apgar） 标准对新生儿身体状况进行评估［3］。Apgar 评分根据新生儿心率、肌张力、呼吸、面色反应评估新生儿窒息发生情况，最高分为10 分，小于等于7 分为新生儿窒息；（3）不良反应发生率。 不良反应包括恶心、呕吐、呼吸抑制和皮肤瘙痒。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计量资料采用±s 表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫口开全时间、第二产程时间比较 观察组宫口开全时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组第二产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组宫口开全时间、第二产程时间比较(±s，min）

表1 两组宫口开全时间、第二产程时间比较(±s，min）

组别 n 宫口开全时间 第二产程时间观察组对照组47 47 t P 438.69±56.47 497.38±54.38 3.743 0.042 54.25±16.48 55.47±16.08 0.265 0.927

2.2 两组产后出血量、 新生儿Apgar 评分比较 观察组产后出血量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组产后出血量、新生儿Apgar 评分比较（±s）

表2 两组产后出血量、新生儿Apgar 评分比较（±s）

组别 n 产后出血量（ml) 新生儿Apgar 评分(分）观察组对照组47 47 t P 179.38±25.26 216.58±23.08 5.436 0.033 8.97±0.24 8.68±0.53 1.633 0.087

2.3 两组不良反应发生率比较 观察组发生恶心1 例、皮肤瘙痒2 例，无呕吐和呼吸抑制发生，不良反应发生率为6.38%；对照组发生恶心2 例、呕吐1 例、呼吸抑制2 例，无皮肤瘙痒发生，不良反应发生率为10.64%。 观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

产妇分娩时，分娩过程中的宫缩会造成导致产妇有明显、剧烈疼痛感，疼痛严重时甚至会引发产妇产生严重应激反应，给产妇造成极大的痛苦，给分娩过程带来负担。 分娩疼痛不但会对产妇宫腔、腹部、神经系统功能均造成不利影响， 若疼痛未得以合理干预，则还可能导致产妇局部感染可能性持续上升，引发多种并发症。 不仅如此，在精神上，如果产妇在分娩过程中感到过度痛苦和紧张，必然会引起产妇的心理问题，对于产后恢复也有负面影响。 而且，可能会影响胎儿的生命安全。因此，有效的分娩镇痛方式对于产妇和胎儿的生命安全和精神健康都有重要意义。

目前，有大量研究证实，在分娩初期采用无痛分娩，对于母体儿茶酚胺的分泌有明显抑制作用，进而增强子宫收缩，改善子宫的血液流动情况，对于产程的进展有推动作用。大量研究和临床实践表明，最为理想的分娩镇痛方式需要具备，对母婴健康影响小、给药方便，药物起效速度快，镇痛效果安全可靠的特点，并且镇痛方式需要满足整个产程中的镇痛需要。此外，镇痛方式尽量不影响产妇的宫缩和运动功能，使产妇在意识清晰状态下参与到分娩过程中，如必要时，可进行手术不受影响。

硬膜外腔自控镇痛广泛应用于分娩镇痛过程中，在此基础上联合恰当的镇痛药物可进一步提升分娩镇痛效果［4］。 目前，临床上通常采用阿片类药物与局部麻醉药物联合用于硬膜外分娩镇痛，这种用药方式不但可以增加局部麻醉的镇痛效果，而且不会加重产妇的运动阻滞。以往在临床实践中，往往使用左布比卡因单独用药进行硬膜外麻醉用于分娩镇痛，但是左布比卡因具有起效时间比较长、药物不良反应偏多以及对于产妇有不良影响的特点，因此并非是最为理想的药物选择。 布托啡诺是阿片受体激动拮抗剂的一种，这种药物通常作用于κ 受体，有明显镇痛效果，且可以保持长时间的镇痛效果。 与此同时，此药物有阿片受体激动和拮抗的双重作用，因此，可以有效降低呼吸抑制的发生以及成瘾。此药物对于β 阿片受体没有活性，并且不会引发产妇焦虑、紧张的情绪，不但有镇痛作用，而且可以起到一定镇静效果，有益于产妇的身心健康。 因此，将左布比卡因联合布托啡诺共同进行硬膜外麻醉，不但能有效促进药物起效，提高麻醉效率，而且可降低不良反应的发生率。

本研究结果显示，观察组宫口开全时间较对照组短（P＜0.05），两组第二产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），此结果可印证布托啡诺联合左布比卡因硬膜外自控镇痛在缩短产妇产程方面的有效性。骨盆大小、胎儿体重以及子宫收缩情况均会对产程长短产生影响，催产素虽能刺激子宫收缩，但过度使用外源性催产素易导致宫缩过强；镇痛药物虽能够缓解宫缩引起的疼痛，但其需同时保证子宫肌张力、宫腔弹性不受到额外影响，从而加快产程，促进分娩结局的改善。 左布比卡因作用于体内可对产妇的感觉神经起到阻滞作用，同时保证产妇肌张力、子宫运动得以正常进行。 布托啡诺主要作用于κ 阿片受体，而κ 受体广泛分布于人体脑部及脊髓处。将布托啡诺联合左布比卡因对产妇进行硬膜外自控镇痛，药物给药后主要经静脉丛直达脑内，逐渐渗入脑脊液后上行至延髓网状结构，进一步抑制产妇脊髓神经所传递的内脏伤害性刺激，降低脊髓背角神经元兴奋，稳定其神经内分泌水平，提升产妇疼痛阈值，进而达到良好的阻滞效果，促进产妇顺利分娩［5-6］。观察本研究结果可见，观察组产后出血量较对照组低（P＜0.05），两组新生儿Apgar 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示布托啡诺联合左布比卡因硬膜外自控镇痛可降低产妇术后出血风险，且不会对新生儿的身体状况产生额外影响。产道损伤、胎盘因素、宫缩乏力等情况均易导致产后出血，而以上因素均与产妇自身精神状态、产程长短有一定关联。 此外，观察组不良反应发生率为6.38%，低于对照组的10.64%（P＜0.05），证实采用布托啡诺联合左布比卡因进行麻醉阻滞具有良好的安全性，在达到麻醉效果同时，保障产妇和新生儿的生命安全。采用布托啡诺联合左布比卡因进行麻醉阻滞，可对产妇感觉神经进行应性阻滞，抑制交感神经兴奋，从而保证其子宫平滑肌正常收缩， 有效避免产妇子宫血管出现剧烈性收缩的情况。此外，若胎儿因胎盘循环障碍或气体交换不足而发生缺氧症状，其血液中CO2、H2O 浓度失调，组织中无氧代谢产物乳酸浓度升高，则易导致胎儿发生代谢性酸中毒［7-8］。 对产妇采取布托啡诺联合左布比卡因硬膜外镇痛，可降低母体血液中儿茶酚胺含量，从而改善母体血流环境及子宫收缩能力，减少胎盘循环障碍对胎儿血氧状况的影响，同时有效降低产妇分娩耗氧量， 调节胎儿血液中CO2、H2O浓度，稳定胎儿生命体征。研究指出［9-10］，左布比卡因具有较低的脂溶性，且其中枢毒性、心血管毒性较低，不易对产妇胎盘屏障、重要器官及神经功能产生额外影响；在此基础上联合对U 受体呈现出低亲和力的布托啡诺可降低产妇神经内分泌失常风险，有利于稳定产妇整体营养状况。

综上所述，产妇采用布托啡诺联合左布比卡因硬膜外腔分娩镇痛可获得显著镇痛效果，此镇痛方式的安全性良好，且不易对产妇产程、分娩结局产生额外影响。 此方案有利于提高镇痛效率，促进产程推进，同时保障产妇身心健康和新生儿生命安全，降低并发症发生率，有利于产妇产后恢复，值得广泛推广应用。