妊娠晚期适于胎龄儿生长受限与胎盘功能及营养状态的相关性分析①

黄 燕，汪洪林，张 婷，周俏苗

（海南省妇女儿童医学中心产科，海口 570206）

胎儿生长受限(Fetal growth restriction，FGR)是新生儿夭折的关键诱因之一。由于胎儿对营养和氧气的基本需求受到胎盘功能不足的限制，因此无法实现完全的生长潜能，从而导致FGR 的发生[1]。在临床工作中，应对可疑的出生体重＜同胎龄第10百分位数的小于胎龄儿(Small for gestational age，SGA)宫内发育过程进行监控[2]，并适时选择临床干预或终止妊娠，从而降低新生儿发病或死亡的风险[3]。相比之下，对于出生体重≥同胎龄第10 百分位数的适于胎龄儿（Appropriate for gestational age infant，AGA）的重视和监控则相对不足。已有报道显示，部分AGA 胎儿在妊娠晚期也有可能出现生长速度的降低，虽然不同于SGA 胎儿，前者出生时的体重大于同胎龄的第10百分位数，但仍然有可能导致死胎的出现[4]。胎盘供血不足可能与上述AGA 胎儿表现出的低生长速度以及最终的不良预后有关。本研究基于超声检测分析AGA 胎儿生长受限与胎盘功能及出生后营养状态与之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2018年5月-2019年12月孕妇产检时完成了两次超声评估的349 例胎儿的临床资料，最终纳入其中312 例（89.40%）AGA 胎儿进行分析。纳入标准：（1）年龄大于18岁的成年女性；（2）单胎妊娠；（3）胎儿形态孕中期检查无明显异常。排除标准：（1）明确的产前出血、高血压等母体病史；（2）低位胎盘、胎儿感染或胎膜破裂；（3）出生后诊断为SGA胎儿。所有受试者家属均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准（19L312）。

1.2 胎儿生长速度指标

1.2.1 胎儿大小 检查仪器选择配备线性曲面阵列换能器（2～7 MHz）的彩色多普勒超声诊断仪(Voluson 730，Zipf，Austria)进行胎儿大小的指标测量。分别在妊娠第28 周和第36 周进行，以末次月经时间计算孕周，同时参考超声测量的头臀长进行确认。记录指标包括：胎儿股骨长度(Femur length，FL)、头围(Head circumference，HC)、双顶径(Biparietal diameter，BPD)和腹围(Abdominal circumference，AC)，每项指标测量3次后取平均值代入Hadlock 方程求得估计胎儿体重（Estimated fetal weight，EFW），同时将AC 转换为Z-评分值（=AC 实测值-对应胎龄AC 平均值)/对应胎龄AC 标准差）[5]，并且按照胎儿体重和出生体重的参考范围[6]转化为百分位数。当出现羊水指数＞第95百分位数、羊水指数＜第5百分位数，或EFW＜第10分位数时需告知管床医师，根据临床指征予以必要的干预措施。

1.2.2 胎儿生长速度及分组标准 利用公式实现不同研究对象间的测量值的标准化，以反映8周内精确的增长百分数。EFW 的生长速度=（第2次EFW 百分位数-第1 次EFW 百分位数）/两次检查间隔天数×56。AC 生长速度=（第2 次AC 百分位数-第1 次AC 百分位数）/两次检查间隔天数×56。按照EFW 增长将研究对象分为两组，其中≥-30 百分位数/8 周者为正常生长速度组，＜-30 百分位数/ 8 周者为低生长速度组[7]。

1.3 胎盘功能相关指标

1.3.1 胎儿血流动力学参数 利用经腹彩色多普勒在胎儿没有胎动和呼吸运动时，以接近于零的角度对大脑中动脉（Middle cerebral artery，MCA）和脐动脉（Umbilical artery，UA）的波形进行测量并计算搏动指数（Pulsatility index，PI）。各项指标测量3 次后取平均值。以MCA-PI与UA-PI之比计算胎儿的脑-胎盘比（Cerebral-placental ratio，CPR）。依照参考区间将MCA-PI 及CPR 分为＜5 百分位数和≥5 百分位数，将UA-PI 分为≤95 百分位数和＞95 百分位数[8]。当出现MCA-PI＜第5 百分位数，UA-PI＞第95 百分位数时需告知管床医师，根据临床指征予以必要的干预措施。

1.3.2 营养状态 对出生后48 h 内新生儿进行测量，指标包括：不同部位皮褶厚度(髂嵴上部、肩胛下角部、肱三头肌部和肱二头肌部)、头围、腹围、身长和体重。皮褶厚度使用皮脂厚度计测量。头围、身长、腹围采用软尺测量，体重采用电子秤称量。每项指标测量3 次后取平均值，计算婴儿体重指数（Ponderal index，PI）[PI=100×体重(g)/身长(cm3)]，并通过Weststrate 法计算体脂百分含量(F%)。定义胎儿营养不良为F%＜10%者[9]。

1.4 统计学分析采用SPSS 26.0 统计软件包处理数据。符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验或Mann-Whitney检验,计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合的则以M（P25～P75）表示；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。生长速度及其变化与胎盘功能指标间的相关性采用多因素Logistic回归和线性回归进行分析，在进行线性相关性分析时，CPR 和MCA-PI 值需转化成中位数倍数(Median multiple，MoM),以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿及孕妇的一般情况在312 例AGA 胎儿中，低生长速度组的孕妇体质指数（Body mass index，BMI）明显低于正常生长速度组，CPR≥5%的患儿比例以及F%≥10%的患儿比例明显低于正常生长速度组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他母体特征以及分娩过程的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 新生儿及孕妇的一般情况

2.2 胎儿生长速度下降的多因素Logistic分析多因素Logistic结果显示，胎盘功能不足（CPR＜5%）和营养状态低下（F%＜10%）是适于胎龄儿出现生长受限的危险因素，见表2。

表2 胎儿生长速度下降的多因素Logistic分析结果

2.3 妊娠晚期胎盘功能与胎儿生长速度的相关性胎儿CPR MoM 与EFW（R2=0.019，P=0.012）和AC（R2=0.015，P=0.028）的生长速度存在显著的线性相关，二者呈正相关性，见图1。

图1 胎儿生长速度与胎盘功能的关系

2.4 营养状态与胎儿生长速度的相关性新生儿Ponderal 指数与EFW（R2=0.039）和AC（R2=0.040）的生长速度具有显著的线性相关，新生儿F%与EFW（R2=0.037）和AC（R2=0.034）的生长速度也具有显著的线性相关，差异均有统计学意义（P均＜0.001），见表3、图2。

表3 胎儿营养状态与胎儿生长速度的相关性分析结果

图2 胎儿生长速度与新生儿营养状态的关系

3 讨论

FGR 主要表现为胎儿在宫内无法达到正常基因遗传所对应的生长潜能，最终导致娩出后的新生儿体重较同孕龄的标准体重新生儿低。我国的FGR 的发生率达到6.4%左右[10]。FGR 不仅会引发围产期胎儿夭折，而且还会对新生儿的生长发育产生长期不良影响[11]。因此，临床工作中应对FGR采取积极的筛查和监测，并予以干预。

本研究结果显示，AGA 胎儿在妊娠晚期出现生长受限的同时会伴随显著的CPR 降低，出生后的新生儿期体重也有明显下降。既往研究，通常采用脐动脉血流参数评价胎儿生长发育、反映胎儿宫内安危，而MCA 则作为反映颅脑循环功能的重要指标[10]。但是胎儿功能缺氧是一个整体的病理性变化，当胎盘功能不全时，胎儿体内血流会出现重新分配，MCA血流指数降低，UA血流指数反而增高，因此采用CPR能够全面客观地显示胎盘的整体功能。本研究结果显示，胎盘功能不足（CPR＜5%）和营养状态低下（F%＜10%）是适于胎龄儿出现生长受限的危险因素。线性相关分析进一步证实了妊娠晚期胎盘功能与营养状态与生长速度之间的相关性。因此对于生长受限的胎儿，出生后为AGA 或SGA 的结果与胎盘功能不足的严重程度、初始体重百分位数等因素有关。生长受限的AGA 胎儿CPR 显著降低的可能原因在于胎盘功能不全的病理状态会导致胎盘阻力升高和胎儿血液分配，生长发育所需的营养减少，同时低氧条件也会降低脂肪的合成与储备[12]，因此胎盘功能与胎儿生长指标具有密切的相关性。当发生胎盘功能不足的病理性改变时，胎儿的生长发育速度相应降低，从而导致出生体重与正常同胎龄新生儿间存在差异。本研究的局限性在于样本量相对较小，因此低生长速度组胎儿较正常组胎儿生长速度慢，可能会出现一定偏倚，但本研究数据经过检验具有明确的可信度，未来可以纳入更多研究对象以进一步验证其可重复性。

综上，胎盘功能不足以及营养状态低下与AGA新生儿的生长速度受限密切相关，利用超声检测及时发现孕中晚期宫内胎儿的生长受限有助于实施合理的临床干预，值得临床进一步推广。