加强困难气道管理 提升临床救治水平——《2022年美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南》解读

徐胜勇，徐 军，朱华栋，于学忠

中国医学科学院北京协和医院 1急诊科 2疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730

气道管理是急诊医师必须掌握的基本技能，且急诊患者病情危急、疾病进展速度快，因此对急诊医师的急危重症抢救能力提出了更高要求。困难气道管理是急诊工作面临的重要挑战之一，由于中国急诊医师的气道管理经验和技能参差不齐，气道管理水平亟待提高。1993年3月，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)发布了第一版困难气道管理实践指南[1]，为临床医师提供了权威的困难气道管理规范。随着医学的发展和科技的进步，2003年、2013年ASA相继发布了第二版、第三版实践指南[2-3]。

2022年1月，ASA正式发布了第四版困难气道管理实践指南[4]，该版指南在2013版指南的基础上提供了更多困难气道管理实践的临床研究证据，虽然指南的制定是基于麻醉临床工作，但对于所有涉及气道管理的学科均具有重要参考和学习价值。本文基于2022版指南的具体内容，对比2013版指南的更新情况，并结合中国急诊医学临床实际，对指南重点内容进行解读。

1 困难气道的定义

2022版指南将“困难气道”定义为经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。

实际上，何为“困难气道”在全球各学科之间并无统一的标准定义，其定义随临床实践和研究的进展不断发生变化。1993版指南和2003版指南对于“困难气道”的定义主要指面罩通气困难、喉镜显露困难和气管插管困难或失败；2013版指南根据麻醉医学气道管理实践技术的进展，加入了声门上气道通气困难的情况；2022版指南对于困难气道的定义，进一步纳入了拔管困难或失败以及有创气道建立困难或失败两种临床情况，此两种情形虽在2013版指南中亦有相关介绍，但未将其纳入定义中。

2022版指南对于“困难气道”的定义涵盖了人工气道从建立至撤离全过程的管理，内容更为全面。同时，2022版指南指出，面罩通气、声门上气道放置和气管插管时遇到的困难气道管理是临床上最常见的困难气道情形，也是气道管理时最急迫和最重要的情形。急诊医师在抢救危重症患者时遇到的困难气道场景与之类似，但一般较少涉及插管后短时间内拔管的情形；声门上气道因其不确定性气道特点限制了其在急诊抢救时的应用，在我国急诊医学科尚未广泛采用。这些特点决定了急诊困难气道主要涉及上述定义中描述的“面罩通气困难”“喉镜显露困难”“气管插管困难或失败”以及“有创气道建立困难或失败”四个方面，其中最关键的是“面罩通气困难”和“气管插管困难”，这与2016年《急诊气道管理共识》[5]对于困难气道的定义基本一致。

2 指南的适用范围

2022版指南主要适用于在手术操作过程中需要全身麻醉、深度镇静、适度镇静或区域麻醉时的困难气道管理，或在非手术操作时择期气道管理过程中的困难气道管理，主要针对解剖性困难气道。指南明确指出不适用于心肺复苏过程中的气道管理，或因为误吸风险进行气道管理的患者，亦不适用于非解剖性的单纯生理性困难气道情形，如低氧血症、低血压、代谢性酸中毒、心力衰竭等基础疾病所导致的困难气道。

2022版指南的适用范围与2013版指南基本一致，但特地详细说明了不适用的气道管理场景。额外增加的说明对于急诊气道管理人员而言非常重要，因在急诊临床实践中，恰恰是以心肺复苏、呕吐误吸、呼吸衰竭、心力衰竭、严重休克、抽搐、出血、氧储备差等各种生理性的困难气道为主，提示包括急诊医师在内的其他科室医务人员在学习和应用ASA困难气道管理实践指南时，应紧密结合各科临床实际情况，不可简单照搬照做。

3 困难气道管理前的工作

3.1 困难气道的评估

与2013版指南基本一致，2022版指南仍建议在麻醉或气道管理之前(如果可能)进行气道风险评估和气道检查，主要基于病史评估、体格检查和额外的特殊评估手段三部分。病史评估主要指患者访谈和问卷调查，从既往病史或医疗记录中获取信息，包括患者的人口统计学和个人特征(如年龄、性别、体质量和身高)，以及困难气道史、气道解剖结构扭曲、打鼾、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病或诊断检查(如X线、CT)等信息。体格检查主要指面部特征评估和解剖标志测量，面部特征评估包括张口度、下颚前伸度、头颈活动度、上门牙突出情况、是否有胡须以及上唇咬合试验；解剖标志测量包括气道咽部结构Mallampati分级和改良Mallampati分级、甲颏间距、胸颏间距、切牙间距、颈围、颈围甲颏间距比、身高甲颏间距比、舌颏间距和身高舌颏间距比。特殊的评估手段主要包括床边内窥镜检查、超声测量和成像、虚拟仿真喉镜/支气管镜技术以及3D打印技术。

2022版指南新增评估手段如超声、内镜和3D打印等属于新技术，并不适用于大部分人群，气道评估最主要的手段仍然是病史询问和体格检查。麻醉医师一般进行术前访谈，可采取尽可能全面的手段对气道进行风险评估，特殊患者还可采取更充分的评估流程。尽管急诊的学科特点使得急诊医师无法完成上述详细而全面的评估，但绝大多数情况下急诊医师在建立人工气道之前或同时仍有少许时间可进行快速评估。2022版指南推荐应尽可能在气道管理前进行风险评估和气道检查，该原则同样适用于急诊科，急诊气道管理人员可参考上述评估办法，并结合临床实际场景，选取可行的便捷评估手段快速进行气道风险评估。

3.2 困难气道管理的准备工作

对于困难气道管理的准备工作，各版指南均建议需提前准备常规气道管理设备、便携式困难气道管理工具箱、告知患者和家属困难气道情况、提前预氧合，以及整个气道管理过程中保证氧供。此外，2022版指南在准备工作条目中新增了5个条目：患者体位准备、镇静用药、局部麻醉、患者监测及人为因素，其中“人为因素”在前两版指南中均未提及。

困难气道管理工具箱在麻醉科困难气道管理中的地位极高，各版指南均指出工具箱中的物品选择应根据各医疗机构和医师的技能、习惯、偏好及需求进行个性化定制，不可机械地根据指南推荐进行。由于急诊患者存在病情紧急、危重的特点，建立急诊便携式困难气道管理车或工具箱更具有重要现实意义，各急诊医疗机构可参照指南推荐并结合自身临床实际提前配备困难气道管理物品。2022版与2013版指南推荐的便携式困难气道管理工具箱应包含的物品清单详见表1。

表1 2022版和2013版指南推荐的便携式困难气道管理工具箱物品清单

2022版指南强调了“人为因素”对困难气道管理的影响，此部分内容在既往各版指南中均未提及，即在气道管理之前、期间和之后的全过程中，气道管理医师与患者、其他医师、助手、设备或环境之间的各种相互关系(表2)。既往各版指南主要强调设备、技术和流程管理因素，对人为因素未给予足够重视，然而“人”在所有医疗活动中均是不可忽视的重要因素。与困难气道管理相关的人为因素适用于任何科室和任何场景，急诊科的工作场景最为复杂、繁忙，人为因素对于急诊气道管理人员而言尤为重要，应加强重视和学习。

表2 与困难气道管理相关的人为因素[4]

4 困难气道的管理

4.1 预期的困难气道

对预期的困难气道管理包括选择清醒插管、麻醉插管决策的制订，以及清醒和麻醉插管的干预措施。管理策略取决于预期的手术情况，患者的状况、配合度、年龄，以及麻醉师的技能和偏好。预期的困难气道管理措施主要包括：(1)插管手法；(2)无创气道设备；(3)联合技术；(4)有创气道设备；(5)体外膜肺氧合器(extracorporeal mem-brane oxygenation，ECMO)。

如考虑选择无创气道方法，需提前制订好无创设备的首选和次选措施。建立无创气道的设备包括各种硬质喉镜片、各种插管辅助设备(如引导器、探条、针头和各种型号的气管导管)、视频喉镜、软式插管镜、声门上气道设备、光学导管或可视导管及硬质支气管镜；如使用单一设备和技术时遇到困难，则采用联合技术。气道管理全过程均需注意监测患者的氧饱和度，每次尝试后均需重新进行和测试面罩通气，务必限制气管插管或声门上气道的尝试次数。如考虑选择有创气道方法，同样需提前制订首选和替代措施，并由接受过有创气道技术培训的人员操作，可适时启动ECMO。有创气道方法包括逆行导丝引导插管、颈前经皮穿刺或外科手术方式行环甲膜切开/气管切开术、清醒环甲膜切开/气管切开术和ECMO。

2022版指南重点增加了对联合技术的推荐，此为2013版指南中未提及的关键气道管理策略，联合技术主要包括以下几种：(1)直接或视频喉镜联合光学/视频导管、柔性插管镜、气道交换导管、逆行放置导丝或声门上气道放置；(2)声门上气道联合光学/视频管芯或软式插管镜(带或不带空心引导管)。对于上述单一或联合技术和设备的选择无统一的优先推荐次序，亦无证据显示各设备间存在显著差异。提示临床医师在实际管理困难气道患者时，不应机械地采纳某篇文献或某个人经验推荐的技术和设备，而应结合自身对技术和设备的掌握情况综合决策。

4.2 非预期/紧急的困难气道

管理非预期/紧急的困难气道时，应立即呼叫支援，并决定是否唤醒患者或恢复自主呼吸，同时确定采取无创还是有创气道管理方法。非预期/紧急的困难气道管理措施主要包括：(1)求助；(2)优化氧和；(3)使用熟练掌握的设备；(4)选择无创气道设备；(5)联合技术；(6)选择有创气道设备；(7)ECMO。非预期/紧急的困难气道管理强调求助、优化氧合以及选择熟悉的技术和设备进行操作，其气道管理技术和设备同预期的困难气道一致。

麻醉科管理的困难气道大多为预期的困难气道，而急诊科处理的困难气道大多为非预期/紧急情形，因此急诊科应提前制订急诊困难气道救援方案，首先应优化患者的通气和氧合，优选气道管理者个人最熟练掌握的技术和设备，并随时准备好建立有创气道。

4.3 困难气道管理流程

4.3.1 成人困难气道管理流程

2022版指南将困难气道管理流程分为成人和儿童两个部分。在成人困难气道管理流程中，相较于2013版指南，最主要的变化是进一步明确了限制气管插管或声门上气道放置的尝试次数，最多不超过3次插管者尝试+1次替代者尝试。遇到困难气道管理时，麻醉科同急诊科最大的不同在于，如果可采用其他措施(如声门上气道)维持通气氧合并完成小型短时间手术操作，则可不进行气管插管，必要时需考虑是否唤醒患者、恢复自主呼吸，甚至推迟、取消手术操作；而急诊科的气道管理一旦考虑建立人工气道，几乎均需建立确定性人工气道，不存在由于插管遇到困难而推迟插管或取消插管的选择。因此，虽然管理流程中存在少许分支选项不适合急诊科，但规范、标准的流程式处理策略适合急诊医师在紧急情况下的思维模式，其内容值得学习和借鉴。成人困难气道管理流程图详见文献[4]和文献[6]。

4.3.2 儿童困难气道管理流程

2022版指南将儿童困难气道管理流程专门独立出来，其内容与2013版指南相比存在较多更新。对于儿童患者，应考虑默认为配合不佳的患者，如果怀疑存在喉镜插管困难且面罩/声门上气道通气困难，如可行则建议转至三级医疗中心。无论是清醒插管还是麻醉后插管，均应全程优化氧合，严格控制插管尝试的次数和限制时间，最多不超过3次插管者尝试+1次替代者尝试，麻醉后插管应注意保持麻醉深度。对于儿童，如果插管和通气均出现严重困难时，除建立紧急有创气道外，启动ECMO的推荐程度高于成人。儿童困难气道管理流程图详见文献[4]和文献[6]。

5 气管插管位置的确认

ASA各版指南均建议采用CO2波形图或呼气末CO2监测确认气管插管的位置，其他如可视化技术、支气管镜检查、超声检查或X线检查等技术，目前尚无有效证据支持。当不确定气管插管位置时，应决定将其取出并尝试通气，或采用其他技术确定插管位置。

尽管各版指南和相关文献均强烈建议采用呼气末CO2监测技术确认气管插管的位置，但基于我国急诊医学的实际情况，呼气末CO2监测技术尚未在急诊科广泛普及，目前临床上更多采用听诊查体、可视化等技术，此类方法费时费力且欠精准，提醒急诊医师应重视气道管理技术和设备的升级，并不断加强相关知识的学习。

6 困难气道拔管策略和拔管后管理

拔管策略和拔管后管理相关内容在2013版指南中亦有涉及，但在2022版指南中作出进一步强调。2022版指南视拔管策略和拔管后管理为困难气道管理的逻辑延伸部分，建议综合评估患者的自身病情、手术操作过程、围术期情况、医师的个人技能和偏好等因素制订拔管策略。与拔管策略相关的内容包括：(1)确认拔管评估和准备工作已完成；(2)有协助拔管的专业人员在场；(3)选择合适的拔管时间和地点；(4)制订拔管失败后再插管的计划；(5)是否提前行择期气管切开术；(6)采取清醒拔管还是声门上气道移除；(7)拔管全过程提供充分氧供；(8)是否采取气道交换导管(儿科患者慎用)或声门上气道进行过渡。与拔管后处理相关的内容包括：(1)治疗用药(如必要时使用类固醇、外消旋肾上腺素)；(2)知情告知(即告知患者或监护人本次困难气道相关事宜及可能的并发症)；(3)记录本次困难气道的医疗处理过程，为将来的医疗行为提供指导信息；(4)如果可能，应指导患者向困难气道预警信息机构登记注册。

2022版指南进一步细化了拔管前的准备工作内容，如场地和人员准备等。在抢救过程中对急诊患者实施的紧急插管，较少出现短期内拔管的情况，但由于患者长时间滞留急诊等原因亦涉及拔管事宜。此外，国内急诊科大多设置急诊监护病房，急诊监护病房的患者拔管事件亦时有发生。急诊患者的拔管通常在经过一段时间的基础病治疗之后，由其他医务人员(非插管者)进行拔管，而麻醉科患者的插管、拔管多在同一天、由同一医师操作，二者存在较大不同。困难气道的拔管评估和信息交流非常重要，需考虑可能存在的困难拔管和拔管失败后再次插管困难的情形，急诊医师必须参照指南相关要求，重视困难气道患者的拔管前准备和拔管后处理。

7 小结

根据最新研究证据，2022版指南从困难气道的定义、评估、准备、管理等多个方面进行了内容更新，为临床医师管理困难气道提供了参考。在定义方面，将拔管困难或失败和有创气道建立困难或失败纳入其中；在气道评估方面，新增了超声、床旁内镜和3D打印等新技术；在准备工作方面，重新整理了便携式困难气道管理工具箱物品推荐清单，强调了人为因素在气道管理中的重要作用；对于预期和非预期/紧急的困难气道管理，新增了联合技术的应用及必要时启动ECMO的建议。此外，2022版指南将困难气道管理流程分为成人和儿童患者两个部分，成人困难气道管理强调限制尝试次数；儿童困难气道管理强调限制次数、时间和关注麻醉深度，同时新增了将怀疑插管和通气困难的患儿转至三级医疗中心的建议。

困难气道管理的技术和设备繁多，目前尚无证据证实最优的技术和设备选择顺序，临床医师应根据各自实际情况制订决策和计划。2022版指南归纳总结了最新的气道管理循证医学证据，急诊从业人员应加强学习，切实提高急诊患者的困难气道管理水平。

作者贡献：徐胜勇负责文献查阅和论文撰写；徐军、朱华栋负责论文选题、解读和审校；于学忠负责论文审校。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突