不同治疗对上气道狭窄伴牙颌畸形儿童上气道的影响

郭靖晗，郭姜莉，陈 伟，杨 洁，林 惠，原工杰

随着口腔正畸及耳鼻喉学科的发展，儿童口呼吸(mouth breathing, MB)的治疗方法及治疗作用机制成为当下的研究热点。MB多是因上气道部分或完全阻塞造成上气道狭窄从而导致气体无法正常经过鼻腔时替代正常鼻呼吸的代偿性改变[1-3]。MB除了可导致患儿下颌后缩外，还可造成上颌狭窄、上牙前突等牙颌面畸形[4-7]，同时伴随下颌骨位置变化，患者气道体积会产生相应变化[8-10]，可加重患者气道狭窄问题。目前在临床上对于上气道狭窄问题的治疗依然以手术治疗为主。随着研究的深入，口腔正畸治疗作为一种创伤更小的治疗方式被提出用于改善上气道狭窄并促进患儿正常骨骼发育，改善MB[11-13]。研究发现，在去除上气道软组织阻塞后，MB有可能依然存在并继续影响导致面部肌肉失衡和牙颌畸形[1]。因此，针对上气道周围软硬组织均出现异常的上气道狭窄患儿，治疗策略上不仅需去除占据上气道的软组织阻塞因素，还应纠正形态位置异常的硬组织，结合患儿的年龄、生长发育情况以及全身系统疾病等因素综合评价后，作出正确的治疗选择。目前对儿童上气道的正畸治疗研究较少，且尚缺少与其他治疗方式的对比研究，故本研究拟收集上气道狭窄的牙颌畸形上气道狭窄患儿分别进行上颌扩弓与双牙合垫矫治器的正畸治疗和切除肥大腺样体扁桃体的手术治疗，通过患儿治疗前后的图像与数据，分析两种治疗方式对上气道狭窄患儿上气道以及颅面发育的作用。

1 资料与方法

1.1 样本收集

选取2017—2019年上气道狭窄伴牙颌畸形患儿20例(男12例，女8例)，其中腺样体扁桃体切除手术组10例于上海市儿童医院完成手术，正畸治疗组10例于上海市口腔病防治院完成治疗。手术组患者平均年龄(7.20±1.69)岁，正畸组患者平均年龄(8.70±1.89)岁。纳入标准：①身体情况良好，无手术外伤史；②无正畸治疗史；③上气道狭窄，咽实际宽度(鼻咽宽度-腺样体厚度)<10 mm，有腺样体和/或扁桃体肥大；④上颌狭窄和下颌后缩ANB>5°；⑤排除遗传史。

获取患儿治疗前后锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography, CBCT)扫描的影像资料，将患儿治疗前后的CBCT(KaVo 3D eXam，美国)图像导入Dolphin11.8®(Dolphin Imaging & Management Solution，美国)行参数测量。

1.2 图像处理及分析

1.2.1 图像处理 将CBCT的Dicom数据导入Dolphin软件，通过头颅定位设定正面双侧眶下点连线、左右眶耳平面与水平轴面平行，找到后鼻棘点(posterior nasal spine, PNS)、悬雍垂尖点(tip of uvula, UT)、会厌尖点(tip of epiglottis, ET)、第四脊椎点(the fourth cervical vertebrae，C4)、上齿槽座点 (A.subspinale, A)、下齿槽座点(B.supramental, B)、下颌角点(gonion, Go)等解剖标志点(图1)。

1.2.2 气道划分重建 使用Dolphin中的“Sinus/Airway Measurement”功能进行上气道划分与重建，以咽后壁、软腭、舌体和咽前壁作为上气道边界，设定阈值重建上气道，PNS、UT、ET、C4点作平面与眶耳平面平行，得到后鼻棘平面(posterior nasal spine plane, PNSP)、软腭平面(uvula tip plane, UTP)、会厌尖平面(epiglottis tip plane, ETP)、第四脊椎点平面(the fourth cervical vertebrae, C4P)(图1)，将气道分割划分为鼻咽部、腭咽部、舌咽部、喉咽部(图1)，以下齿槽座点B、下颌角点Go连线延长线与咽壁的交点设定为LPW，并以B-LPW线段为上气道下间隙，以过PNS点作与B-LPW线段平行的线段，与咽壁交点为UPW，以PNS-UPW线段为上气道上间隙，以过UT点作与B-LPW线段平行的线段，与咽壁交点MPW，以UT-MPW线段为上气道中间隙。

图1 气道重建

1.2.3 数据收集 通过气道重建得到治疗前后上气道及上气道各部体积及上气道上、中、下三处间隙及ANB共9项参数(表1)。

表1 研究选取的上气道各项测量指标及ANB

1.3 统计学分析

2 结 果

经K-S检验与Q-Q图观察，研究资料均符合正态分布(P>0.05)。所有患者两次测量结果组内相关系数ICC>0.75，测量结果一致性良好。

2.1 手术治疗前后上气道参数对比

手术治疗后，患儿上气道总体积增长(4 524.92±2 600.93)mm3(P=0.000)，鼻咽部体积增长(2 576.92±581.56)mm3(P=0.000)，腭咽部体积增长(1 323.93±1 466.02)mm3(P=0.019)，上气道上间隙增加(7.58±3.26)mm(P=0.000)，上气道下间隙减小(1.88±2.04)mm(P=0.017)(表2)。

表2 手术治疗前后

2.2 正畸治疗前后上气道参数对比

正畸治疗后，患儿上气道总体积增长(4 017.24±4 808.99)mm3(P=0.027)，舌咽部体积增长(937.58±1 098.64)mm3(P=0.024)，上气道中间隙增加(2.39±1.48)mm(P=0.001)，上气道下间隙增大(2.75±1.36)mm(P=0.000)，ANB减小(3.09±1.24)(P=0.000)(表3)。

表3 正畸治疗前后

2.3 手术与正畸疗效对比

通过对比两组疗法治疗后与治疗前数据的比值比较两者作用。

治疗结束后，手术组患儿鼻咽部体积(P=0.007)，上气道上间隙(P=0.009)较正畸组增大明显，结果有统计学意义。正畸组患儿上气道中间隙(P=0.044)，上气道下间隙(P=0.002)较手术组增大显著，ANB(P=0.000)较手术组明显减小，结果有统计学意义(表4)。

表4 手术与正畸治疗对比 Tab.4 Comparison between surgery and

3 讨 论

随着口腔正畸学的不断发展，使用正畸方法治疗上气道狭窄伴牙颌畸形MB患儿已受到广泛认可。同时，依仗于口腔医学与临床医学的联合发展，针对这类患儿的治疗不再仅仅局限于对患儿的上气道管理，还包括关注患儿牙颌颅面发育，治疗因上气道狭窄及MB等问题导致的下颌后缩等牙颌畸形，减少对上气道的不良影响，从而避免加剧儿童睡眠呼吸问题[8，14]。以往多项研究表明，腺样体扁桃体切除术及正畸治疗可以改善上气道狭窄问题，帮助患儿建立正常鼻呼吸，但关于治疗前后上气道的研究还相对较少，且手术治疗与正畸治疗后的上气道变化的对比研究还相对不足。

上气道是由咽壁、舌体等构成的一个不规则腔隙，仅仅依靠侧位片测量不能完全反映上气道的变化；多数研究[15-16]均借助CBCT能够更准确地从三维方向上评价气道的变化，且CBCT提供的三维图像更加精确[17]，故本研究选择CBCT提供的Dicom文件为基础，以上气道体积及气道间隙的变化评价手术组与正畸组治疗效果。

目前认为造成MB的主要因素是上气道狭窄阻塞造成的儿童代偿反应和/或儿童的不良习惯，这可导致上颌狭窄、上牙前突、下颌后缩等牙颌面畸形并可致上气道体积减小。目前针对此类患儿，采用腺样体、扁桃体切除术是治疗的主要方式。然而目前在国内，手术治疗难以被患儿家长接受；同时，由于患儿扁桃体和腺样体随着年龄的增长而逐渐萎缩，对于扁桃体和/或腺样体肥大患儿是否需要采取切除术尚有较大争议[18]。正畸治疗作为一种创伤更小的治疗方式，在改善上气道的同时，可纠正MB造成的牙颌畸形，并有利于患儿颅面部的发育[19-21]。本研究拟分析腺样体、扁桃体肥大的上气道狭窄伴牙颌畸形患儿手术治疗与正畸治疗前后气道体积及气道间隙等9项参数，比较两种治疗对于上气道的作用效果。

研究发现，手术治疗后患儿上气道总体积、鼻咽部体积、腭咽部体积、上气道上间隙增加，气道下间隙减小。正畸治疗后患儿上气道总体积、舌咽部体积、上气道中间隙、上气道下间隙增大，ANB减小。手术组、正畸组两组疗效对比，正畸组治疗后患儿上气道中间隙、上气道下间隙增加较明显。手术组治疗后患儿鼻咽部体积(P=0.007)、上气道上间隙增大较明显，且正畸组治疗后ANB较手术组明显变小，患儿下颌后缩明显好转。研究结果表明手术组和正畸组治疗后上气道体积均增大，患儿上气道狭窄状况改善，但两种治疗作用方式略有差异。正畸治疗主要影响上气道的中下部，改善上气道狭窄的同时增大上气道体积，并帮助下颌骨恢复至正常位置，并解决了患儿上颌狭窄的问题，改善患儿牙颌畸形。而手术治疗则主要影响上气道上部。通过去除上气道中上部的软组织阻塞，增大上气道体积，并可避免患儿牙颌畸形的加重，但对于现有的牙颌畸形无明显影响，正畸和手术的联合治疗或可获得更好疗效。

本研究尚存不足，研究最终收集样本量较少，需继续收集研究资料，加大样本量以进一步明确手术治疗与正畸治疗效果，避免因样本量不足造成的误差。此外，仍需继续深入研究，采用队列研究并设立空白对照组以观察规避儿童生长发育对手术及正畸治疗效果的影响。

综上所述，正畸与手术治疗均可通过增加上气道体积改善狭窄问题。正畸治疗主要改善上气道中下部的体积和间隙，治疗牙颌畸形及气道狭窄问题；手术治疗则主要解决上气道上部的狭窄，对上气道中下部影响较小。正畸治疗作为一种无创治疗，在改善患儿气道狭窄问题的同时还可解决牙颌面畸形问题，但其无法去除上气道软组织阻塞，有一定局限性，无法完全替代手术治疗。正畸治疗为上气道狭窄伴牙颌畸形患儿的治疗提供了更多选择，并为此类患儿的多学科联合治疗提供了更多联合治疗手段[22]。手术和正畸联合治疗或将成为口腔科与耳鼻喉科合作的新方向。

所有作者声明不存在利益冲突。